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1、 第八节慢性肺源性心脏病chronic pulmonary heart disease 教学目标教学目标n了解肺心病的定义n理解病因与发病机理n主要临床表现、并发症、实验室及其他检查n治疗要点n护理诊断、护理措施、健康指导复习肺循环：右心室-肺动脉-肺 中的毛细管网-肺静脉- 左心房 体循环：左心室-主动脉-身 体各处的毛细管网-上下腔静 脉-右心房血液气体交换右心室右心房主动脉复习血液循环路线:左心室(此时为动脉血)主动脉 各级动脉毛细血管(物质交换 )(物质交换后变成静脉血)各级 静脉上下腔静脉右心房右心 室肺动脉肺部毛细血管(物质交 换)(物质交换后变成动脉血)肺 静脉左心房最后回到左心
2、室,开 始新一轮循环概述概述肺组织、胸廓、肺A血管慢性病变肺组织结构、功能异常肺血管阻力肺A压右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。流行病学流行病学n患病率：4n住院率：占住院心脏病的38.546%n地区：北方南方，农村城市n年龄：40岁，随年龄增高而增加n性别：男女无明显差异n季节：冬、春季节气候骤变是肺心病急性发作的重要因素急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因Etiology1. 支气管、肺疾病：COPD（80%-90%）；病因病因Etiology2. 胸廓运动障碍性疾病；（1）胸廓或脊椎畸形（2）神经肌肉疾患病因病因Etiology3. 肺血管疾病； 其他：睡眠呼吸暂停低通气综合征。病
3、因病因发病机制与病理发病机制与病理n肺动脉高压形成n心脏病变和心力衰竭n其他重要脏器的损害发病机制与病理发病机制与病理n肺动脉高压形成n缺氧 （功能性）发病机制与病理发病机制与病理n肺动脉高压形成n缺氧n解剖因素发病机制与病理发病机制与病理n肺动脉高压形成n缺氧n解剖因素n血液因素发病机制与病理发病机制与病理n肺动脉高压形成n心脏病变和心衰n右心后负荷加重n右心肥大右心衰n左心衰发病机制与病理发病机制与病理n肺动脉高压形成n心脏病变和心衰n其他重要脏器的损害n循环、呼吸系统n消化系统n血液系统n中枢神经系统临床表现临床表现n肺、心功能代偿期n肺、心功能失代偿期n并发症n原发病表现肺动脉高压表现
4、右心肥大nCOPDP2亢进三尖瓣区吹风样SM临床表现临床表现n肺、心功能代偿期n呼衰n心衰n肺、心功能失代偿期呼吸衰竭n症状：呼吸困难加重，紫绀明显，头痛、失眠、食欲下 降，“昼睡夜醒”。严重者可出现嗜睡、昏迷、抽搐等 肺性脑病的表现。n体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，腱反射减弱或消 失，出现病理反射。皮肤潮红、多汗。口唇及指甲发绀右心衰竭n症状：消化道症状明显，呼吸困难、紫绀、心悸等。n体征：发绀更明显、颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳 性，肝肿大伴有压痛，下肢水肿，晚期可出现腹水； 心率增快、可出现心律失常等。临床表现临床表现n肺、心功能代偿期n肺、心功能失代偿期n并发症肺性脑病酸碱失衡及电
5、解质紊乱心律失常休克 消化道出血、DIC等并发症n肺性脑病：首要死因。n酸碱失衡、电解质紊乱：加重呼衰、心衰、心律失常。n心律失常：多为房早、阵发性室上速。可见猝死。n休克：少见，预后不良。n消化道出血n弥散性血管内凝血晚期并发症实验室及其他检查实验室及其他检查n实验室检查n血常规：RBC、Hbn电解质：钾 ，钠、氯、钙、镁n肝、肾功能改变n动脉血气分析n影像学实验室及其他检查实验室及其他检查n实验室检查n影像学：X线n肺动脉高压征n右心室增大征实验室及其他检查实验室及其他检查n实验室检查n影像学：X线n心电图n右室大n右房大实验室及其他检查实验室及其他检查n实验室检查n影像学：X线n心电图n
6、心超诊断诊断n病史n症状、体征n实验室检查n心电图、X线胸片、超声心动图n排除其他引起右心室增大的心脏病治疗要点治疗要点n治疗原则n积极控制感染，是治疗的关键n通畅呼吸道，改善呼吸功能n纠正缺O2和CO2潴留n控制呼吸衰竭和心衰n防治并发症n治肺为主、治心为辅治疗要点治疗要点n治疗原则n措施n急性加重期n缓解期控制感染治疗呼衰：畅通呼吸道纠正缺氧和二氧化碳潴留治疗心衰积极处理并发症（一）控制感染感染是急性发作和加重的主要原因根据痰培养及药物敏感试验选择抗生素在没有痰培养结果前，根据感染环境及痰涂片革兰染色选用抗菌药物急性加重期治疗措施（二）氧疗纠正缺氧和二氧化碳潴留, 使用鼻导管或面罩给氧。急
7、性加重期治疗措施持续低流量、低浓度给氧 ，氧流量1-2L/min，浓度 在25% -29%。 （三）保持呼吸道通畅1. 清除口咽部分泌物，预防返流至气管；2. 鼓励患者咳痰；3. 应用祛痰药物及痰液溶解剂；4. 应用解痉、平喘药物；5. 必要时气管切开和使用机械通气。急性加重期治疗措施（四）控制心力衰竭1.利尿剂作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。 原则 ：小量、短期、联合、间断 注意副作用：电解质紊乱、痰液粘稠急性加重期治疗措施（四）控制心力衰竭2.正性肌力药物 两个原则：小剂量(常规剂量1/2或2/3) ，快制剂(作用快、排泄快) 三个指征： A.感染控制，呼吸功能改善，利尿剂效差而
8、反复水肿者 ；B.以右心衰竭为主而无明显感染者； C.出现急性左心衰竭者。急性加重期治疗措施（四）控制心力衰竭3.血管扩张剂的应用血管扩张剂可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧 量，增加心肌收缩力对部分顽固性心力衰竭有一定效果 。但可造成体循环血压下降，反射性心率增快，PaO2下降 ，PaCO2升高等副作用。急性加重期治疗措施（五）控制心律失常（六）抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素（七）加强护理急性加重期治疗措施治疗要点治疗要点n治疗原则n措施n急性加重期n缓解期控制原发病 避免诱因 积极控制感染 良好的生活方式 增强免疫护理诊断/问题1.气体交换受损 与气道阻塞、分泌物过多、呼吸 肌 疲劳 和肺
9、泡呼吸面积减少有关。 2.清理呼吸道无效 与痰多、黏稠及咳嗽无效有关。 3.活动无耐力 与心肺功能减退有关。 4.体液过多 与右心功能不全，体循环瘀血有关。 5.焦虑 与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。 6.潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电 解质紊乱。护理措施（一）休息与体位n失代偿期：应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺 功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。n代偿期：活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状 为度。n改善睡眠 保证病人充分睡眠，限制夜间液体摄入量n皮肤护理 防止褥疮护理措施（二）饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、高纤维、易消化、不易产 气的清淡饮食
10、。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入少食高糖饮食少食多餐保持口腔清洁护理措施（三）心理护理n护士要多与病人沟通，安慰病人n分散病人的注意力，缓解焦虑n增强病人战胜疾病的信心护理措施（四）病情观察监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、 幅度变化。观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量有无心悸、胸闷、水肿及少尿。定期监测动脉血气分析变化。密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态 改变等肺性脑病表现。护理措施（五）对症护理改善呼吸功能有效清理呼吸道合理用氧减轻或消除水肿1、改善呼吸功能呼吸功能锻炼腹式呼吸法和缩唇呼吸2、有效清理呼吸道n指导有效咳嗽、咳痰n每1-2h翻身1次，给予叩
11、背排痰n痰液粘稠者，适当补液稀释痰液n口服或雾化吸入祛痰剂n支气管扩张剂的应用n抗感染治疗n必要时建立人工气道给予机械吸痰3、合理用氧n给氧方法n密切观察氧疗效果n注意湿化效果n监测氧流量：持续低流量吸氧n吸氧装置定期更换、消毒，防感染4、减轻或消除水肿n评估有无水肿及水肿部位n评估有无低蛋白血症n抬高水肿肢体，促进静脉回流n限制水、钠摄入n预防压疮发生：衣服宽松柔软定时更换体位受压部位软垫保护气垫床护理措施（六）用药护理镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用， 以免呼吸抑制和咳嗽反射。呼吸兴奋剂：在保持呼吸道通畅基础上应用同时配合吸氧观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、 肌肉震颤 等不良反应。护理
12、措施（六）用药护理利尿剂：n缓慢、小量、间歇为原则n尽量在白天给药n观察精神症状、痰液粘稠度n监测电解质变化，有无腹胀、四肢无力。n准确记录出入量：24h尿量利尿过猛易导致：n痰液粘稠不易咳出，加重呼衰n低钾低氯性碱中毒，抑制呼吸n血液浓缩增加循环阻力护理措施（六）用药护理强心剂：持慎重态度，注意纠正缺氧，用药后是 否出现中毒反应。血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。健康教育1.嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染2.教会患者呼吸功能训练疗法，并嘱其长期坚持3.积极预防呼吸道慢性疾病，避免诱因4.合理饮食，增强营养5.定期门诊随访。谢谢聆听1.
13、患者女，60岁。慢性咳嗽、咳痰10年，2日来活动后 出现心悸、呼吸困难。查体：颈静脉怒张，肝大有压 痛，下肢水肿，呼吸21次/分，心率120次/分。诊断 应首先考虑 A.风湿性心脏病 B.贫血性心脏病 C.高血压性心脏病 D.慢性肺源性心脏病 E.冠状动脉硬化性心脏病【答案】:D 【解析】:考察肺心病的临床表现。肺心病心力衰竭的体 征是绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失 常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。 肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者 可有腹水。少数病人可出现肺水肿及全心衰竭的体征。 该患者表现符合肺心病肺、心功能代偿期的表现。2.患者男性，患COP
14、D12年，一周来出现高热，咳黄脓痰，量多 伴明显呼吸困难，夜间不能平卧而入院，听诊：双肺过清 音，语音震颤减弱，诊断为慢性肺源性心脏病急性发作， 慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则不包括 A.高流量吸氧 B.控制感染 C.加强护理 D.控制心力衰竭 E.控制心律失常【答案】:A 【解析】:考察肺心病的治疗。急性加重期的治疗：积极 控制感染，通畅呼吸道、改善呼吸功能，纠正缺氧和二 氧化碳潴留，纠正心力衰竭，防治并发症。控制感染根 据痰涂片、痰培养和药敏选用抗生素。氧疗：维持呼吸 道通畅，纠正缺氧和二氧化碳的潴留，给予持续低流量 、低浓度氧。控制心力衰竭。控制心律失常。3.患者女，45岁，肺心病
15、病人。因发现肺心病2年，呼吸 困难加重4天入院。入院时神志清楚，体温37.5，血 压145/95 mmHg。血气分析示：PaO235 mmHg，PaCO270 mmHg。吸入40%浓度氧2小时后，病人昏迷，体温37.4 ，血压150/95 mmHg。复查血气分析示：PaO280 mmHg， PaCO290 mmHg。则病人昏迷最可能的原因是 A.通气抑制、高血压脑病 B.气道阻力增加，肺性脑病 C.气道阻力增加，缺血性脑病 D.通气抑制、肺性脑病 E.通气抑制、感染中毒性脑病【答案】:D 【解析】:考察肺心病病人的临床特点。肺心病病史，入 院时PaO235 mmHg，PaCO270 mmHg，
16、为型呼衰，吸入高 浓度氧（40%浓度氧）2小时后，血氧迅速上升，解除了 低氧对外周化学感受器的刺激，但抑制了病人呼吸，造 成通气状况进一步恶化，CO2上升，通气抑制。同时随 PaCO2升高病人出现了昏迷，出现肺性脑病。4.慢性肺源性心脏病发生肺性脑病时应避免使用何类药 A.抗生素 B.强心剂 C.利尿剂 D.镇静剂 E.钙通道阻滞剂【解析】:考察肺心病的治疗。肺心病病人烦躁不安时要 警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等，禁用麻醉剂及影响呼吸 中枢功能的镇静剂如吗啡、哌替啶、巴比妥类；必要时 可选择地西泮，以免诱发或加重肺性脑病。5.患者女，60岁。有肺心病史5年。3天前受凉后咳嗽、 咳痰加重，咯黄痰，伴发热，呼吸困难不能平卧。该 患者目前最重要的治疗措施是 A.强心剂 B.利尿剂 C.血管扩张剂 D.有效抗生素 E.呼吸兴奋剂 【答案】:D 【解析】:考察肺心病的治疗。此题患者3天前受凉后咳 嗽、咳痰加
