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1、血流储备分数血流储备分数FFRFFR测量系统测量系统 在在冠心病诊断和治疗冠心病诊断和治疗中的中的地位地位徐亚伟徐亚伟 MD, FACCMD, FACC同济大学附属第十人民医院同济大学附属第十人民医院FAME研究FFR versus Angiography for Multivessel Evaluation-2 Year Follow-Up”Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention”2009.1.15日发表在“The NEW ENGLAND JOURNAL
2、 of MEDICINE”2009;360(3):213-224.FAME研究（1年）背景：冠脉造影是一种冠脉解剖形态学评估方法，是指导支架置入的标准 方法，但冠脉狭窄程度与患者远期预后的关系还不明确 。FFR血流储备分 数是从功能学角度评价冠脉血流动力学的一种方法， FFR指导冠脉介入治 疗是否可以改善预后。方法：从2006年1月至2007年9月，在美国和欧洲的20个中心总计1005例 拟植入DES的多支血管病变患者被纳入研究，至少存在2支或以上血管直 径狭窄50%以上，受试者分为冠脉造影指导PCI组和FFR指导PCI组，后者 当FFR 0.75 心肌缺血的可能性较小 (敏感度 88%)是否
3、行介入治疗？最佳的药物治疗PCI / 血运重建1.00.800.750加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR； 结合其他的指标及临床情况，综合判断；FFR解释了以下的相互关系：心外膜下血管狭窄的严重程度心肌灌注面积的范围心肌血流量可诱导心肌缺血10060FFR = 0.60Large perfusion areaFFR = 0.8510085Small perfusion areaFFR-灌注面积的大小Normal myocardiumScar tissueNormal myocardiumFFR = 0.80FFR = 0.601006010080FFR-灌注面积的大小FFR = 0.70
4、PdPv010070Pa100Poorly developed collateralsFFR-灌注面积的大小FFR = 0.85PdPv010085100PaWell developed collateralsFFR-灌注面积的大小二、为什么Iskander的研究已经表明患者的狭窄病变可诱发心 肌缺血，其死亡和心梗的比率远远高于带有不诱发 心肌缺血病变的患者。所以识别这两种狭窄病变是非常关键和重要的。Normal Abnormal Iskander S, Iskandrian A E JACC 1998876543210%在考虑对狭窄病变施行血运重建之前，必须找到心肌缺血的证 据。如果一个狭窄
5、病变引起心肌缺血，导致患者出现心绞痛的症状 ，那么可以通过支架术可以缓解患者的症状、改善生活质量和 降低长期心脏事件发生率的风险。对不诱发心肌缺血的狭窄病 变进行处理，并不能改善缺血、改善患者的症状和预后。FFR为证明心肌缺血提供了一种非常好的方法。Ref: Pijls et al. ” 5-Year Follow-Up of the DEFER Study” J Am Coll Cardiol 2007;49:210511.54-y-o man, PTCA prox LAD 8 years ago, stable angina, occluded distal LCx.48-y-o man,
6、 aborted sudden death. No other stenosis at angio.血管造影术：二维的，形态学的方法。以上哪一个或两个都会诱发心肌缺血？中度狭窄如何处理？冠脉评价指标： -(解剖形态学评估)冠脉造影，IVUS，OCT。-(无创生理学评估）运动实验，超声心动图，动静态核素心肌显像 。-(有创生理学评估）CFR冠脉血流储备分数，IMR微血管阻力指数 并不能像FFR那样准确地识别对心肌血流量起影响的特定病变。FFR是一种功能学评价冠脉血流动力学的指标，可以改善病人的长 期预后，节约器械的使用量，节省时间。在导管室，通过压力导丝 测量FFR，操作简便、实用。为什么在冠脉
7、介入治疗中结合测量FFR? 图像形态学的方法如血管造影术，IVUS和多层螺旋CT （MSCT）, OCT（光学干涉断层成像）并不能识别 造 成患者心肌缺血的病变。图像形态学方法可能高估或低估病变的严重程度，导 致需要治疗的病变没有处理或过度的处理。无创评 估通常不能给医生病变的确切的信息。图像形态学方法没有考虑侧 枝循环或心肌异常的情况 。“ “Measurement of Fractional Flow Reserve to assess the functional Measurement of Fractional Flow Reserve to assess the functiona
8、l severity of coronary artery stenosisseverity of coronary artery stenosis” ” -1996, Nico Pijls -1996, Nico Pijlsn n背景：背景：n n冠脉中度狭窄的临床意义很难确定。心肌血流储备分数（冠脉中度狭窄的临床意义很难确定。心肌血流储备分数（FFR)FFR)是是 一个评价冠脉狭窄的功能学指标。一个评价冠脉狭窄的功能学指标。FFRFFR和常规使用的无创生理学和常规使用的无创生理学 检查指标相比较，以检查心肌缺血。检查指标相比较，以检查心肌缺血。n n方法：方法：n n在在4545个冠脉中度
9、狭窄，不明原因胸痛的患者中，踏车运动实验，个冠脉中度狭窄，不明原因胸痛的患者中，踏车运动实验， 动静态核素心肌显像（动静态核素心肌显像（thallium scintigraphythallium scintigraphy），超声心动图多巴酚），超声心动图多巴酚 丁胺试验（丁胺试验（DSEDSE， dobutamine stress echocardiographydobutamine stress echocardiography），血管造影），血管造影 和和FFRFFR测量相比较。测量相比较。 结论：在冠脉中度狭窄的患者中，FFR是一个非常有用的指标，用于评价狭窄 病变的功能学意义，确定冠脉
10、血运重建的必要性。所有FFR数值低于 0.75的患者 (共21个) 都有可诱导的心肌 缺血的指标，其他FFR数值 大于0.75的患者 (24个患者中 的21个）87.5%，绝大多数 心肌缺血是不可逆的。Pijls NHJ et al. N Eng J Med. 1996;334(no26): 1703-08背景：对没有缺血证据的中度狭窄 的病变行PCI手术，其益处还没有被 证明过。目的是研究对没有功能性 意义的狭窄病变行PCI的恰当性。方法：325个有中度狭窄的患者。分成三个组：Defer组，Reference 组，Perform组。随访五年之后的无 心脏事件的生存率。DEFFER研究五年随访
11、-针对单根血管Percutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsignificant Stenosis, 5-year Follow-up of the DEFFER study-Journal of the American college of cardiology 2007;49,21.Bech et al. Circulation 2001;102:2928-34.DEFFER 研究五年随访结果：0123450255075100Years of Follow-upEvent-free survival (%)78.8 72.7
12、FFR 0.75 Defer GroupFFR 0.75 PCI Performance Group64.4FFR 0.75 介入并没有给患者带来益处，无论从功能性还是不良 事件方面。DEFFER研究回到前面的血管造影。估计一下每个病变的FFR值？HyperemiaHyperemia为了理解狭窄病变对于患者的意义， 我们需要知道： 最大血管扩张时远端灌注压力和正常灌注压力的比 值。 这个比值决定了狭窄病变的生理学意义和其对患者 的影响。三、如何测量测量血管远 端压力血管扩张冠脉压力测量的必备条件：FFRmyo = Pd/Pa FFRmyo = 40/90 = 0.44指引导管测量主动脉压 Pa
13、,压力导丝测量冠脉远端压 力Pd。指引导管 (Pa)PressureWire 压力导丝感受器 (Pd)压力导丝前端(radiopaque)冠脉的远端压力的测量时通过一根0.014” 导丝，称为PressureWire ， 距离前端3cm处的一个微小的压力感受器测得。PressureWire 和RadiAnalyzer相连接，界面指导FFR 的自动化计算。屏幕上显示主动压和远端压力信号的波 形。导管室记 录系统PressureWireAO transducerIBP inputFFRThese two signals are zeroed against the RadiAnalyzer ref
14、erence连接：ADENOSINE 腺苷 i.c. RCA:40 g LCA:60 g Increase to max. 150 g if FFR 0.75 0.80时间短,小于20秒ADENOSINE 腺苷 i.v 140g/kg/minIncrease to 180g/kg/min if FFR 0.75 0.80稳定，2分钟，pull-back curve PAPAVERINE 罂粟碱 i.c. RCA: 12-16 mgLCA: 16-20 mg45-60秒，pull-back curve ATP（三磷酸腺苷） i.c or iv. 用得很少。Intracoronary(i.c.)
15、vs Intravenous (i.v.) ! Maximum hyperemia is paramount !RCA Pre PCIbefore interventioni.v. adenosinebaselineRCA after proximal stent placement四、FFR的应用FFR应用于： 中度狭窄的病变：在一根或多根血管。（是否有心肌缺血） 连续的病变 （单根血管多处病变，罪犯病变？累积效应？） 弥漫性病变（压力回撤曲线，找出血流限制性病变所在部位，为点支架 策略指导） 左主干开口或远端病变 （是否有临床意义？） 分叉病变 （是否有临床意义？） 多支病变 （罪犯血管？
16、） 支架内再狭窄 （保守治疗？血运重建？） 先前有心肌梗死 （代替无创检查方法？）FFR不适合用于： 严重的左室肥厚患者（因其对药物的充血反应欠佳，FFR被高估） ST段抬高性心肌梗死 透壁性心肌梗死0.75FFR = 0.89 0.75FFR = 0.90 0.75RCAFFR = 0.41 0.90 = Excellent resultinterventional successoptimalsuboptimalno success1.00.750.94评估介入治疗的效果FFR 改进了临床的决策:评估病变的 严重程度评估治疗的效果指导治疗FFR可以给介入医生的在制定患者治疗策略时提供更 多信息和依据，因为： 血管造影术本身的局限性 形态学和功能学的差异 无创评估指标的局限性 不加选择的使用DES的潜在不利因素PressureWire压力导丝的优越性能，使准确、可靠测 量FFR成为可能。Thank you ！
