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1、ICU患者肠内营养的选择策略昆明市第一人民医院重症医学科李超主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理重症医学与营营养支持概念的发发展重症医学定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行 全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应目的维持全身与各器官组织的新陈代谢手段营养支持是重要的手段中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)常见ICU患者的类型及其代谢特点患 者 类 型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养
2、 底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展 过程中出现多种代谢改变 (机体容量、 电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量) 肝功能不全及 肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到
3、 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率 上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al, JPEN
4、 2003; 27(5):355-373.需要营养支持治疗ICU患者营养支持治疗的意义营养支持 治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的 分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.ICU患者营营养支持治疗疗的演变变中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期l 侧重于对热 卡和多种基 本营养素的 补充现代l 超越了以往提供能量、恢复“正氮 平衡”的范畴，而通过代谢调理和 免疫功能调节，从结构支持向功 能支持发展，发挥着“药理学营养 ”的重要作用，成为现代危重病治 疗的重要
5、组成部分。危重患者营营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组 织器官结构与功能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能 力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和 已发生的营养不良状态，防止其并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重患者营营养支持原则则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后 期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感 染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能
6、力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得 到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition, PN)肠内营养(Enteral nutrition, EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重病人营营养支持方式？外科重症病人：循证医学TEN：80%可耐受。
7、EN+PN：10%可接受混合形式。TPN：10%无法耐受EN。TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。肠肠外营营养的应应用指征适用患者类型 胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者 存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象1. 不能耐受肠内的重症患者2. 肠内营养禁忌的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠肠外营营养的禁忌禁忌患者类型 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水 电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制E一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向
8、 肠内营养或口服饮食过度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠肠外营营养 vs. 肠肠内营营养：生存率生存率N风险差异 (%)P95% CI异质性检验p所有研究21770.60.4-1.02.20.63药物组3121.10.7-3.65.80.82手术组12730.70.5-1.22.60.56创伤组592-1.10.7-6.84.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养 与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当 (死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):
9、213-220.肠肠外营营养 vs. 肠肠内营营养：感染并发发症P=0.0001早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.肠肠外营营养 vs. 肠肠内营营养：高血糖发发生率Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.死亡 肠外营养 风险基线=1肠内营养比肠外营养的 风险降低幅度感染并发症高血糖腹泻N=427 (95%CI: -9%+8%)N=374 (95%CI: -22%+5%)N=252 (95%CI: -26%+18%
10、)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明 早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养N=170 (95%CI: -57%-3%)肠肠外营营养 vs. 肠肠内营营养：住院时间时间早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天P=0.004Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院时间肠肠内营营养比肠肠外营营养的优势优势 小结结生存-0.6%感染并发症-8%高血糖-30%住院时间-1.2天Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007;
11、102:412-429. Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.E只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积 极采用肠内营养支持 E任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足， 应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养长长达10年的外科ICU营营养支持的研究报报告“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道
12、，如果可以有效 地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877肠肠内营营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生 物 屏 障免疫屏障化 学 屏 障维持
13、肠黏膜细胞的正常结构维 持 肠 道 固 有 菌 丛 的 正 常 生 长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内 营养张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA肠肠内营营养的应应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓 毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺 疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期肠肠内营营养 vs. 延迟肠迟肠
14、内营营养：死亡风险风险Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.Carr 延迟肠内营养 风险基线=1早期肠内营养比延迟 肠内营养风险降低幅度N=28 (0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后N=60 (0.01-2.53)N=197 ( 0.12-3.94)N=58 ( 0.01-7.86)N=80 ( 0.01-7.95)N=423 ( 0.18-1.29)早期肠肠内营营养 vs. 延迟肠迟肠 内营营养：任何感染早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养任何感染HR=0.72 95
15、%CI: 0.54-0.98利于早期肠内营养利于延迟肠内营养28%28%感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.早期肠肠内营营养 vs. 延迟肠迟肠 内营营养：吻合开裂作者风险改变95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Com
16、bined47%0.26-1.08早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.早期肠肠内营营养比延迟肠迟肠 内营营养的优势优势 小结结生存52%任何感染-28%吻合开裂-47%E与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明 显降低死亡率和感染率，改善营养摄取， 减少住院费用 E重症患者在条件允许情况下，应尽早使用 肠内营养早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小 时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养 禁忌症的情况下开始肠道喂养Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.肠肠内营营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化， 甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或 腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入 性肺炎的发生率，呼吸循环功能 进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者， 建议
