CTD围手术期处理风湿病术前评估 药物因素术前评估关节大手术排除标准（以双膝关节术为例）• 一般情况：年龄＞75岁；BMI＞40 • 心：LEF＜50% • 肺：中重度肺动脉高压，缺氧性肺病，激素依赖性哮喘，体力 受限性COPD • 肝：Child分级 B级以上 • 肾：肌酐＞1.6mg/dl • 糖尿病：控制不佳； • ASA（美国麻醉师协会）III级以上：严重系统疾病，日常活动 受限或已出现功能不全风湿病术前应做的常规项目• 血尿常规、肝肾功能、血糖、血型； • 凝血功能：CTD是发生肺栓塞的危险因素； • 心电图：CTD患冠心病风险增加，提倡他汀类 • 超声心动图：有无肺动脉高压等 • 胸片：有无间质性肺炎； • 传染病：肝炎、结核、艾滋病等其他项目在不同风湿病有所差异SLE术前评估• 围手术期SLE处理无指南 • 但需评估 – 病情活动性：活动度高则术后并发症多； – 内脏受累：尤其肾功能不全程度及活动性肾病变 – 栓塞风险：入院后第1年，SLE患者发生肺栓塞标准发病率比（ SIR）为10.23 – 术后并发症发生 • 主要是感染：激素量高、受累脏器多更常见 • 最常见：金葡菌，而革兰氏染色阴性少见 • 危险因素是淋巴细胞低和低白蛋白血症类风湿关节炎的术前评估• RA的患病与围手术期的死亡及心血管事件不相关，不 需要额外护理。
• 有无颈椎不稳：44%关节择期手术者有“无症状性颈椎 不稳” • 有无环杓关节受累致声音嘶哑（与麻醉所致相鉴别）银屑病关节炎的术前评估• 假体感染（痤疮丙酸杆菌最常见） • 发生率达9-17% • 手术部位有皮损，风险增高（含抗生素的骨水 泥降低风险） • 治疗关键：术前尽量控制皮疹脊柱关节病的术前评估• 有无颈椎活动受限：全麻需纤支镜辅助插管 • 有无扩胸受限：容易致肺部感染 • 有无主动脉狭窄？ • 预防术后肠梗阻和便秘 • 全髋关节置换术后异位骨化风险增加 – 常见青年男性、翻修术、股骨粗隆入口术式 – 高危患者用NSAID 2-4周或术后放疗一次异位骨化可能与COX2有关，故最好选用COX-2抑制剂NSAID皮肌炎/肌炎术前评估• 肺部：间质性肺炎，呼吸肌无力和吸入性肺炎 • 栓塞风险：入院后第1年，患者发生肺栓塞标准发 病率比（SIR）为16.44 • 食管运动障碍 • 心肌病药物因素的术前评估糖皮质激素• 与感染强相关（即使小剂量）：严格限制激素，则手术部位感 染更少，伤口愈合更好 • 长期应用激素需评价肾上腺皮质功能: – 尤其要评价强的松＞20mg qd超过3周，有Cushing综合征患者 – 评估方法：测晨血浆皮质醇＜3ug/dl，提示功能不全；＞19ug/dl，可排除。
• 皮质功能不全可在术中或术后用“氢化可的松”，剂量决定因素： – 激素量和时间 – 手术大小 – 是否合并贫血和低蛋白血症• 小小手术（拔牙或皮肤活检）：不一定补充激素，如需用激素，用量为术 前肾上腺素分泌量1-4倍 • 小手术（疝修补术）：术前增加强的松5mg，手术当天“氢考 25mg”，术 后第2天恢复原剂量 • 中等手术（关节置换、结肠切除、子宫次全切除）：术前强的松10mg，手 术当天“氢考50-75mg”；术后第1天：氢考20mg，q8h，术后第2天酌情恢 复原剂量 • 大手术（食管胃切除术、开胸手术）： –术前1天：常规量，同事静滴“氢考”50-100mg； –手术当天： • 术前氢考50mg， • 术中地塞米松10-15mg（可与输血同时用）， • 术后“氢考50mg”（如有非感染性高热和精神萎靡可再补50mg）， –术后第1天：恢复术前量，氢考100mg； –术后第2天：维持术前量，根据精神状态和体温酌情增量，如氢考50mg 曾用过激素者行手术的注意事项• 根据停激素时间定 –停药＞2年，无需特殊处理 –停1-2年可按“正服激素”进行，但药量酌减，时间缩 短，可与术后第2天停药 –用过激素，持续时间小于3周，无需特殊处理• 甲氨蝶呤 –围手术期持续用不影响伤口愈合和术后并发症（感染）。
–多国指南：择期骨科手术者，围手术期可安全使用，但如有 严重感染风险如糖尿病、肝肾功能不全权衡利弊 • 来氟米特 –干扰抗凝活性，需预防深静脉血栓，至少在手术当天停，术 后肠道功能和肾功能恢复后继续用，综合考虑病情复发和感 染风险（不同研究，报道感染风险研究不一致） –糖尿病及激素使用患者停2周 • 硫唑嘌呤 手术当天停，术后肠道功能和肾功能恢复后继续用 ，综合考虑病情复发和感染风险 • 羟氯喹和柳氮磺吡啶 不增加手术感染风险• 环磷酰胺 无风湿病围手术期数据，但动物实验，可使 大鼠产生以去甲肾上腺素升高为主的应激反应，手术最 佳时间应在给药2周以后 • CSA、霉酚酸酯：无风湿病围手术期数据，实体器官移 植者围手术期推荐术前继续用，术后同剂量静脉用，直 到胃肠道功能恢复生物制剂• 研究有争论 • 不同研究显示增加术后感染风险不一致 • 围手术期用抗TNF制剂出现感染的风险可能低于预期生物制剂需临时停用• 增加感染的担忧一直存在，各国指南有差别很大 • 停用时间需根据 • 药物半衰期 • 手术类型 • 伴发感染风险生物制剂 平均半衰期（d） 2倍半衰期 5倍半衰期依纳西普 4.3 8.6 21.5 阿达木单抗 14 28 70 戈利木单抗 8-10 16-20 40-50 阿巴西普 13 26 65 妥珠单抗 13 26 65 利妥西单抗 21 42 105TNFa抑制剂• 2008年ACR推荐：至少术前术后各1周不用 • 西班牙：停药，手术前最后一剂时间越远越好，如有其 它风险提示至少2个剂量期（证据2C，推荐D）。
• 法国风湿病协会建议 – 无菌手术：停2个半衰期 – 感染或有感染风险手术：停5个半衰期 – 急诊手术：立即停用 • 术后：如果有感染风险，需2个星期后使用，无感染风 险，则1-2个星期可继续应用• 利妥西单抗：与TNFa抑制剂相比，诱发细菌感染风险较低，必 要时可停用1周，感染高危者使用含抗生素的植入物传统非选择性NSAID药• 增加出血风险 • 理论上延缓骨生长（假体内），但临床上并未见 • 停药2个半衰期（也有人主张停用半衰期4-5倍）• 有心血管高危风险者是否停用阿司匹林要权衡利弊，2 个观点 • 在术前至少停用7-10天 • 勿停用阿司匹林，81mg qd• NSAID：传统NSAIDs在术前停5个半衰期，阿司匹林在术前停7- 10d，术后均可在2天后恢复，选择性COX-2抑制剂在围手术期无 需停用 • 柳氮环吡啶：继续使用 • 激素：常规口服剂量，可在手术当天加用“氢考”100-150mg， 然后1-2天内减量至术前口服量 • TNFa抑制剂：参考相应药物半衰期，建议无菌手术在术前停2个 半衰期，术后伤口愈合且无感染时可开始使用中国骨科专家共识：AS手术前准备围手术期的骨健康• 关节置换或脊柱手术者，需评估骨健康 • 骨密度 • 25-羟维生素D水平 • 必要时治疗： – 双磷酸盐：关节成形术不停药，关节或脊柱融合需停药（可 能延缓骨融合）。
– 降钙素：可使用总结• 由于多重并发症，风湿病患者往往围手术期最难处理 • 医师需全面评估患者，提供最好的围手术期处理 • 不需要停药：羟氯喹、LASP、MTX、降钙素、双磷酸 盐（关节成形术）。