CRF慢性肾衰医学课件

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1、刘 瑞 郧阳医学院护理学院内科教研室慢性肾衰竭 Chronic renal failure 概 述 在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾 功能进行性减退，最终以代谢产物潴留、水、 电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床 综合征 内科急危重症之一，死亡率高，消耗医疗资 源大，给患者及家属带来的心理、躯体、经济 负担重 发病率约1/10000急慢性肾衰竭鉴别项项目 CRF ARF慢性肾脏肾脏 病有无，常有引起ARF的原 因肾脏肾脏 大小及肾肾 皮质质厚薄正常或变变小增大或正常贫贫血中到重度，多与肾肾功 能匹配轻轻到中度，与肾肾功 能不匹配肌酐酐升高正常肾肾活检检慢性改变变（硬化、纤纤 维维化）

2、急性改变变（变变性、 坏死、增生）慢性肾衰竭分期Ccr (ml/min)Scr (umol/L)BUN (mmol/L)临临床表现现肾贮备肾贮备 能力 下降期8050正常 正常原发发病的临临 床表现现氮质质血症期5025 178450 920症状较轻较轻肾肾衰竭期2510 450707 20症状较较重尿毒症期10 707症状严严重K/DOQIK/DOQI对慢性肾脏病的分期对慢性肾脏病的分期阶阶段 描述 GFR（ml/min/1.73m2） 方案慢性肾脏肾脏 病危 险险增加90筛查筛查 减少慢性明脏脏病危险险因素 1肾损伤肾损伤90诊诊断和治疗疗合并症 减少CDK患病危险险2肾损伤肾损伤 GFR

3、轻轻度下降6089评评估进进展3GFR中度下降3059评评估治疗疗并发发症4GFR严严重下降1529做肾脏肾脏 替代治疗疗5肾肾衰竭15替代治疗疗病 因n国内肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病n国外糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊 肾发病机制n健存肾单位学说n矫枉失衡学说n肾小球高滤过学说n肾小管高代谢学说临床表现水电解质紊乱n水平衡失调- 水肿- 脱水n钠平衡失调- 高钠血症- 低钠血症临床表现水电解质紊乱n钾平衡失调- 高钾血症 CRF时GFR下降，肾脏排钾减少 应用抑制肾排钾的药物 摄入增加 ：高钾食物、库血、 代谢性酸中毒 高钾血症的临床表现- 心血管：心律

4、失常/心脏骤停- 神经肌肉：肌无力/麻痹- 心电图特征心率减慢P-R间期延长QRS波群增宽T波高尖临床表现水电解质紊乱n高镁血症- 无症状n低钙血症n高磷血症临床表现水电解质紊乱n代谢性酸中毒 临床表现：食欲不振/恶心/呕吐/虚弱无力/呼吸深长/甚至昏迷- HCO3-13.5mmol/L临床表现酸碱失调n心血管系统： 高血压和左心室肥大 心力衰竭 常见的死亡原因 心包炎 动脉粥样硬化- 容量依赖性 约占85%- 肾素依赖性 约占15%- 肾内降压物质减少- 药物影响 如促红细胞生成素、环孢素临床表现代谢产物、毒素蓄积引起的中 毒症状n呼吸系统 尿毒症肺炎- 肺充血 肺泡毛细血管渗透性增加 胸膜

5、炎/胸腔积液临床表现系统症状n血液系统 贫血：正细胞正色素性贫血- 原因：EPO减少/铁的缺乏/叶酸缺乏/蛋白质缺乏/ 血 透丢失/频繁抽血/毒素对骨髓抑制 出血倾向- 原因：尿毒素- 表现：皮肤瘀斑/鼻出血/月经过多/消化道出血 白细胞异常：趋化/吞噬/杀菌减弱- 表现：易发生感染临床表现系统症状n神经、肌肉系统 神经系统- 早期：疲乏/失眠/注意力不集中- 晚期：精神异常/谵妄/惊厥/幻觉/昏迷 肌肉系统：感觉神经显著- 表现：近端肌无力/肢体麻木/无力/疼痛/蚁行感/肢端袜套 样 感觉/不安腿综合征临床表现系统症状临床表现系统症状n胃肠道 食欲不振/恶心/呕吐/消化道出血n皮肤：瘙痒-

6、原因：甲状旁腺激素有关n肾性骨营养不良 原因：继发性甲状旁腺机能亢进/骨化三醇缺乏/营养不良/铝中毒/代谢性酸中毒 表现- 纤维囊性骨炎：末端指骨- 肾性骨软化症：骨盆/脊柱- 骨质疏松症：骨盆/脊柱/股骨- 肾性骨硬化症：腰椎临床表现系统症状n内分泌失调n代谢失调 体温过低：与Scr呈负相关 碳水化合物代谢异常：血糖异常 高尿酸血症 脂代谢异常临床表现系统症状诊断n慢性肾脏病史n尿毒症各系统症状n肾功能检查诊断注意事项n基础疾病的诊断n寻找促使肾衰竭恶化的因素治疗n治疗基础疾病n去除可逆因素n延缓慢性肾衰竭的进展n并发症治疗n替代治疗治疗-基础疾病的治疗n慢性肾炎 降低蛋白尿n高血压肾病 严

7、格控制血压n糖尿病肾病 控制血糖n狼疮性肾炎 控制狼疮活动n梗阻性肾病 解除梗阻治疗延缓慢性肾衰竭进展n饮食治疗 限制蛋白质摄入： GFR20ml/min 0.8g/Kg/dGFR1020ml/min 0.6g/Kg/dGFR10ml/min 0.5g/Kg/d 高热量摄取入：30Kcal/Kg/d 钠的摄入：3g/d 磷的摄入：600mg/d 钾的摄入：尿量1000ml不限 水的摄入：尿量1000ml不限n必须氨基酸疗法: LPD+EAA开同 48片 tid- 作用 GFR50ml/min开始使用,减轻尿毒症症状、延缓CRF进 展n控制全身性和（或）肾小球内高压力 ACEI ARB 注意事项

8、n高钾血症、GFR30ml/min或Cr350umol/L禁用n在治疗的前2月内,Scr较基础水平升高30%停用n不与利尿剂、非甾体内消炎药合用，易致肾功能恶 化n妊娠妇女及双侧肾动脉狭窄患者禁用n咳嗽的发生率高治疗延缓慢性肾衰竭进展并发症治疗水电解质失调n钠、水平衡失调 水肿/高血压/心衰/尿量减少 - 限制钠水摄入/利尿剂(速尿) 稀释性低钠血症者 - 3%氯化钠+利尿n高钾血症 限制钾的摄入/纠正引起高钾的原因如停 用ACEI、螺内酯/应用排钾利尿剂n血钾大于6.5mmol/L需紧急处理 10%葡萄糖酸钙20ml，缓慢静脉注射 5%碳酸氢钠100125ml，静脉滴注 葡萄糖、胰岛素合剂（

9、46：1）静脉注射 紧急血液透析并发症治疗水电解质失调并发症治疗n代谢性酸中毒轻度 碳酸氢钠片 12g 每日3次 HCO3- 13.5mmol/L，静脉注射5%碳酸氢钠 HCO3- 提升到17.1mmol/L( 每提高1mmol/L需 5%碳酸氢钠0.5ml/kg） 纠酸的同时注意补钙，防止手足搐搦发生 血液透析肾性营养不良治疗n降低血磷 - 低磷饮食、磷结合剂如氢氧化铝、碳酸钙n补钙- 碳酸钙、醋酸钙、枸椽酸钙n骨化三醇- 罗钙全 1,25(OH)2D3 n甲状旁腺次全切除术并发症治疗心血管和肺n限制钠、水摄入n严格控制血压n充分血液透析并发症治疗贫血n输血n补充造血原料:叶酸/铁剂n纠正营

10、养不良:左卡尼丁n透析n应用EPO并发病治疗感染n选择肾毒性最小或无肾毒性的药物n根据GFR调整药物用量替代治疗血液透析n原理:弥散/对流/吸附 弥散：溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨 膜 移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度相等 对流：通过透析膜两侧的压力梯度，溶质随水的 跨 膜移动而移动 吸附：在血液透析过程中，血中某些物质被选择 性 地吸附于透析膜的表面替代治疗腹膜透析n利用腹膜为透析膜，向腹腔内注入透析液，借助两侧的毛细血管内血浆及腹腔内的透析液中的溶质浓度差和渗透差，血浆中的代谢废物和潴留的过多水分弥散和渗透到腹腔，并随旧透析液排出体外，同时由腹透液中补充必要的物质到血液中替代治疗n肾移

11、植护理评估n病史 n身体评评估n实验实验 室及其他检查检查常用护理诊断/问题1.营养失调 低于机体需要量 与长期限制 蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱 ，贫血等因素有关。2.潜在并发症 水、电解质、酸碱平衡失调 。3.有皮肤完整性受损的危险 与体液过多致 皮肤水肿、瘙痒、凝血异常、抵抗力下降有 关。4.活动无耐力 与心脏病变，贫血，水、电 解质和酸碱平衡紊乱有关。5.有感染的危险 与白细胞功能降低、透析 等有关。目标 1.病人能保持足够的营养物质的摄人， 身体营养状况有所改善。2.保持机体水、电解质、酸碱平衡。3.水肿减轻或消退，皮肤完整。4.自诉活动耐力增强。5.住院期间间不发发生感染

12、。 护理措施及依据 1.营养失调 低于机体需要量 (1)饮食护理 食物交换份法1)蛋白质的质和量2)热量的供给 (2)必需氨基酸疗法的护理 (3)改善病人食欲 (4)监测肾功能和营养状况 护理措施及依据 2.潜在并发症 水、电解质、酸碱平衡 失调 3.皮肤完整性受损的危险 (1)评估皮肤情况 (2)皮肤护理 (3)预防皮肤损伤 (4)水肿的护理 护理措施及依据 4.活动无耐力(1)评评价活动动的耐受情况 (2)保证证休息 (3)用药护药护 理 5.有感染的危险(1)观观察感染征象 (2)合理选择选择 抗菌药药 (3)预预防感染 评价 1.病人的贫血状况有所好转，血红蛋白 、血清清蛋白在正常范围

13、。2.病人处于水、电解质、酸碱平衡状态 。3.机体的水肿程度减轻或消退，皮肤完 整。4.自诉活动耐力增强。5.体温正常，未发发生感染。 其他护理诊断/问题 1.潜在并发症 上消化道大量出血、心 力衰竭、肾性骨病、尿毒症性肺炎等。2.预感性悲哀 与疾病预后差有关。3.性功能障碍 与本病所致的内分泌功 能失调有关。4.有受伤的危险 与钙、磷代谢紊乱、 肾性骨病等有关。健康指导 1. 合理饮食，维持足够营养2. 维持出、入水量平衡 3. 预防感染 4. 注意劳逸结合，改善活动耐力 5. 遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物 6. 定期复查肾功能、血清电解质 7. 指导病人应注意保护和有计划地使用血管 8. 保持良好的心理状态，增强治疗信心 预 后 慢性肾衰竭一般为不可逆病变，病程 拖延可长达数年，透析疗法或肾移植可 明显延长病人的生存时间，如不进行积 极治疗，所有慢性肾衰竭病人都可能死 于尿毒症。