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1、流行性脑脊髓膜炎 流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟 菌引起的一种化脓性脑膜炎 主要经呼吸道传播,多见于冬春季 其主要临床表现包括高热、头痛、呕吐、瘀点 瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质 损害。 脑脊液呈化脓性改变。概 述病 原 学 脑膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitidis)奈瑟菌属 G-双球菌,专性需氧菌，营养要求高巧克力血琼 脂平板（5%10%CO2，pH7.47.6 ） 细菌可从病人、带菌者的鼻咽部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中分离;多存在于中性粒细胞内病 原 学 内毒素,菌毛是细菌主要致病因素 按其夹膜多糖抗原分13个血清群,其中A,B,C占90% 对
2、外界抵抗力弱，对消毒剂敏感，有自溶酶，送标本需注意内毒素菌毛群特异性抗原密切接触咳嗽、喷嚏Susceptible 特别是5岁以下儿童Patients Carriers流 行 病 学60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型 ，典型流脑仅占1%。感染后终生免疫。 流行特征:全年发病，以冬春为主，34月为高峰 。Sneeze can produce millions of droplets and aerosols.传染源传染源 带菌者及病人带菌者及病人病人作为传染源的意义远不如带菌者病人作为传染源的意义远不如带菌者带菌者是主要传染源带菌者是主要传染源非流行期间非流行期间B B 群带菌率高
3、群带菌率高流行期间流行期间A A群带菌率高群带菌率高借飞沫经呼吸道直接传播借飞沫经呼吸道直接传播通过日常生活用品间接传播的机会很少通过日常生活用品间接传播的机会很少密切接触对密切接触对2 2岁以下的儿童有重要意义岁以下的儿童有重要意义传播途径传播途径 易感人群易感人群 * * 普遍易感，儿童发病率高普遍易感，儿童发病率高特别是特别是6 6个月个月2 2岁最为常见。岁最为常见。 * * 感染后可对本群病原菌产生持久免疫力；感染后可对本群病原菌产生持久免疫力；各群间有交叉免疫，但不持久。各群间有交叉免疫，但不持久。* * 本病隐性感染率高本病隐性感染率高流行特征流行特征 季节性季节性 冬春季冬春季
4、(115) 34(115) 34月为高峰季节月为高峰季节年龄分布年龄分布 5 5岁以下儿童多见，岁以下儿童多见，6 6个月个月2 2岁的婴幼儿发病率最高岁的婴幼儿发病率最高 。周期性周期性 由于人群的免疫力下降及新的易感人群的增加，使本由于人群的免疫力下降及新的易感人群的增加，使本 病呈周期性流行，一般每病呈周期性流行，一般每3 35 5年一次小流行，年一次小流行，8 81010年一次大流年一次大流 行。行。 发病机制病原侵入人体鼻咽部繁殖血循环败血症透过血脑屏障细菌被消灭无症状带菌者， 轻微上感菌血症（出血 点型）迁徙型病灶化脓性脑脊髓膜炎发 病 机 制(普通型)上呼吸道 感染期败血症期脑膜
5、炎期low fever sore throat cough stuff nose 12d high fever,rigors headache petechiae, purpura ecchymosis(70 % 90%) shock, DIC 12d ICP severe headache agitation,seizure meni- irritation mental changes 25d发病机制内毒素作用于小血管和毛细 血管，局部出血、坏 死、细胞浸润栓塞（ 皮肤黏膜淤点）全身小血管痉挛，炎 性介质释放，严重微 循环障碍（休克）脑血管微循环障碍， 导致脑水肿、颅内高 压，甚至脑疝（脑
6、膜 脑炎型）胶原暴露，内外凝 血系统被激活（ DIC）发病机制(暴发型流脑)1 休克型细菌繁殖 内毒素 小小血管痉挛血管痉挛 微循环障碍微循环障碍DICDIC多器官功能衰竭多器官功能衰竭休克休克2 2 脑膜脑炎型脑膜脑炎型细菌繁殖 内毒素脑脑血管痉挛血管痉挛 水肿水肿 充血、出血充血、出血脑脑疝疝 形成形成病 理 改 变上呼吸道 局部炎症 感染期败血症期 血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血-出血点、瘀斑病 理 改 变脑膜炎期 软脑膜和蛛网膜、血管充血、出血 、炎症、水肿；脑底部 炎症粘连，脑神经损害 ；颅内压升高;The gross changes of The gross ch
7、anges of meningesmeninges and brain and brain of a patient with meningococcal meningitis.of a patient with meningococcal meningitis.严重者脑实质损害、脑疝 形成The gross changes of meninges and brain of a patient with meningococcal meningitis. (basilar view)临临 床床 表表 现现普通型 上呼吸道感 染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期潜伏期110日，一般23日。由于起病急
8、、进展快、临床分 期常难以划分。普通型为主,占流脑病人的90%临临 床床 表表 现现普通型上呼吸道 感染期败血症期脑膜炎期恢复期大多无症状、部分可有： 低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽 黏膜充血及分泌物增多 容易误诊 鼻咽拭子培养阳性临临 床床 表表 现现普通型上呼吸道 感染期败血症 期脑膜炎期恢复期 感染中毒症状：寒战、高热、 头痛和呕吐，神志淡漠 皮疹( 70%） 皮肤黏膜瘀点或 瘀斑、重者可形成坏死或大泡 。 部位多见于咽部、四肢和 躯干、呈不对称分布、大小形 态不一。流脑典型的出血性皮疹流脑的瘀点瘀斑临临 床床 表表 现现普通型上呼吸道感 染期败血症期脑膜炎 期恢复期 多与败血症期症状同时出
9、现，持续 25天 发热、感染中毒症状 中枢神经系统症状:颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐脑膜刺激症：颈项强直、 Brudzinski征和Kernig征阳性脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍 Kernig征检查方法示意图 Brudzinski征检查方法示意图临临 床床 表表 现现普通型上呼吸道感 染期败血症期脑膜炎期恢复期 体温下降； 瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合 ； 颅高压症状、脑膜刺激征、脑 实质损害征象好转；临临 床表床表 现现暴发型败血症休克 型脑膜脑炎 型混合型 多见于儿童。 起病急骤、病情凶猛，如不及时 抢救可于24小时内死亡。临临 床床 表表 现现暴发型败血症 休克型脑膜脑炎型混合型 严重
10、毒血症 大片坏死性紫癜 顽固性休克 弥漫性血管内凝血（DIC） 脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正 常 血培养阳性临临 床床 表表 现现暴发型败血症休克 型脑膜脑炎 型混合型 脑实质损害严重：昏迷 脑疝形成：枕骨大孔疝,天 幕裂孔疝 呼吸衰竭 局限性神经系统定位体征临临 床床 表表 现现暴发型败血症休克 型脑膜脑炎型混合型 严重全身毒血症症状 顽固性休克、大片瘀斑 脑实质损害：抽搐、昏迷、 呼衰，脑疝 预后极其严重临临 床床 表表 现现轻型与 不典型 流脑 轻型流脑 仅有瘀点瘀斑 儿童流脑 不典型 老年流脑 上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多，预后差，病死率高，WBC可不高。临临 床床 表表
11、现现慢性败血症 型 少见，多为成人 病程迁延 以间歇性发热、皮疹或瘀点 、多发性关节疼痛为特征 血培养可阳性慢性败血症型皮疹 (散在分布的斑疹、丘疹、瘀点)常见中枢神经系统感染的鉴别诊断疾病 流行 临床 CSF检查 名称 病史 特征 压力 外 观 WBC 蛋白质 糖 氯化物 病原体流脑 冬春季 皮肤瘀点 脓样 数千 脑膜炎双球菌其他 无季节 原发病灶 脓样 似流脑 其他化 化脑 脓细菌结脑 无季节 缓起， 微混， 数十 结核结核病史 有结核中 有薄膜 或数百 杆菌毒症状乙脑 夏秋季 脑实质损 清亮 似结脑 正常 正常 特异性害为主 或微混 IgM(+)治疗(普通型) 一般治疗按呼吸道传染病隔离
12、强调早期诊断，及时发现病情变化；做好护理，预防并发症； 保证足够的液体量及电解质。 对症治疗高热：物理降温及退热药；颅高压：脱水降颅压20甘露醇12g/(kg次)，儿童0.25g/(kg次)，每46小时1次。治疗(普通型) 病原治疗(一)首选青霉素: 高度敏感，杀菌药物，炎症 时仅透过10%30%，需大剂量 ，成人:每日20万U/(kg日)儿童:2040万U/(Kg日)连续 57天。尤适于败血症患者。 治疗(普通型) 病原治疗(二)氯霉素: 抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过血脑脊液屏障（为血药浓度的30%50%）。成人: 23 g/d儿童: 50mg/(kgd) 分别加入葡萄糖中静脉滴注，症状好
13、转后口服。疗程57days。不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！用药时应密切观察氯霉素不良反应。治疗(普通型) 病原治疗(三)磺胺嘧啶（SD) + TMP成人: 首次分别为1.6g及0.2g，以后每日2次,每次分别为1.2g及0.15g儿童: 每日分别为76mg100mg/kg及510mg/kg复方新诺明（SMZ+TMP）剂量同上治疗(普通型) 病原治疗(四)头胞菌素: 杀菌剂，易透过血脑屏障，不良反应小；头胞噻肟或头胞曲松:成人: 2g/d，儿童: 50100mg/(kgd) ，头胞噻肟 q6h，头胞曲松 q12h缺点：价格昂贵适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺药的病人。治 疗(暴发型流脑败
14、血症休克型) 尽早抗菌药物治疗: 青霉素首选 抗休克治疗： 扩容纠酸，血管活性药物（654-2，0.30.5mg/(kg次)，可1.0 mg/(kg次)，1015分钟一次，多巴胺）。 肾上腺皮质激素: 重症短期使用3天以内 抗DIC治疗:（出血明显、血小板减少）肝素每次 0.51mg/kg，46小时重复一次。 保护重要脏器治 疗 (暴发型流脑脑膜脑炎型) 尽早抗菌治疗:（青霉素、磺胺、三代头孢等） 减轻脑水肿，防止脑疝：及时脱水降颅压;20%甘露醇和50%GS。 肾上腺皮质激素:（重症短期使用DXM），1020mg/(kgd)，儿童0.20.5 mg/(kgd)，iv。 呼吸衰竭: 吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂 高热及惊厥: 物理降温与药物降温，及早使用镇静剂。预 防 隔离治疗病人 搞好环境卫生，保持室内空气流通 疫苗接种 脑膜炎球菌A群多糖菌苗 药物预防：对密切接触者 SMZco2g/d,儿童 50100mg/(kgd)3天常用护理诊断、措施及依据p体温过高 与肺炎双球菌感染导致败血症有关p组织灌注无效： 与内毒素导致微循环障碍有关pPC: 惊厥、脑疝、呼吸衰竭p有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、内毒素损伤皮肤小血管有关
