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1、异位妊娠的超声诊断异位妊娠的超声诊断女性内生殖器模式图输卵管各切面模式图生命开始的旅程14日17日19-20日超声检查早期妊娠声像学基础正常早孕期在子宫超声可观察到的胚胎各解剖结构，先后顺序为: 妊娠囊、双环征、卵黄囊、胚芽、胎心搏动。叶状绒毛膜羊膜囊卵黄囊胚外体腔超声检查早期妊娠声像学基础妊娠囊超声表现中央为暗区绒毛腔，强回声壁由正在发育的绒毛与邻近的蜕膜组成形成特征性的双绒毛环征 超声检查早期妊娠声像学基础卵黄囊超声是妊娠囊内超声第一个发现的解剖结构，胚胎学称之继发性卵黄囊，正常卵黄囊呈球形，囊壁薄呈细线状强回声，中央为无回声透声好，最大不超过5-6mm，孕7周时卵黄囊最大，平均内径5mm
2、，后逐步缩小，卵黄囊功能受损导致卵黄囊过小或不显示，羊膜囊发育不良导致卵黄囊过大或持续存在。超声显示卵黄囊过大10mm过小3mm提示妊娠发育不良超声检查早期妊娠声像图意义超声 表现现妊娠龄龄意义义注意点孕囊4W2D提示宫内妊娠有时可能时假胚囊双环征5W提示宫内妊娠1/3的宫外孕、2/3的流产也能见到卵黄囊5W确定宫内妊娠孕囊20mm，未见YS则预后不良胚芽6W宫内妊娠孕囊25mm，未见FP则预后不良胎心6W确定为活胎见胎心仍有3-7流产可能超声检查早期妊娠真假妊囊的区别宫外孕时子宫内膜有蜕膜反应，亦可有积血，在10%-20%的 患者中可有假孕囊样改变。真正的孕囊一般偏子宫中央种 植假胎囊常位于
3、宫腔中央.超声检查早期妊娠内膜变化宫外孕时子宫内膜随着时间的延长变薄。而宫内早早孕子宫内膜是随着时间的延长增厚。厚度1. 0 cm 多为宫外孕厚度 1. 5 cm 多为宫内早孕超声检查早期妊娠诊断要点1、子宫增大，饱满2、出现蜕膜内征(IDS) 3、宫腔内妊娠囊（GS）4、出现胎芽5、原始心管搏动6、可见卵黄囊（YS）7、双蜕膜征（DDS）8、显示胎盘9、出现妊娠黄体早孕妊娠盲区超声检查后既不能肯定宫内妊娠，也不能排除宫外妊娠，这些病人中多数孕周介于46周，有人称这段时期为“妊娠盲区”处于这段时期超声不能识别和作出妊娠诊断。停经46周超声宫内未见孕囊、妊娠试验阳性、血hCG 750Miu/ml
4、、有停经、腹痛、阴道流血者，应高度怀疑异位妊娠，异位妊娠超声诊断妇产科最常见急腹症之一。孕妇孕早（中）期死亡的主要原因。近年发病率上升。1：67322上升至1：5693。病死率下降。急救医疗体系完善，诊断技术进步。引起了妇产科实践的巨大化。阴超+HCG检查，是目前最准确诊断异位妊娠首选方法之一。定义及发生部位异位妊娠：“受精卵在子宫体腔以外着床”定义及发生部位异位妊娠与习称宫外孕有区别（间质部、宫颈、残角）定义及发生部位78%25%输卵管妊娠最常见（95%）异位妊娠的病因慢性输卵管炎症输卵管黏膜炎淋菌、沙眼衣原体输卵管周围炎流产、产后感染结节性输卵管峡部炎输卵管功能异常 内分泌、输卵管及其他盆
5、腔手术 输卵管妊娠 输卵管整形 绝育术异位妊娠的病因输卵管发育不良或畸形盆腔肿瘤子宫肌瘤、卵巢肿瘤异位妊娠的病因子宫内膜异位症 避孕失败 宫内节育器、避孕药辅助生育技术受精卵游走异位妊娠病理生理变化子宫宫体: 稍大 内膜: 蜕膜化增生期改变Arias-Stella反应分泌期改变腺体高度增生，呈锯齿状腺细胞胞浆高度分泌呈空泡状细胞核浓染，参差不齐异位妊娠病理生理变化着床于粘膜皱襞间 向管壁穿破 破裂种植在粘膜皱襞内 向管腔破裂 流产输卵管异位妊娠病理生理变化812W流产6W破裂继发腹腔妊娠、陈旧性宫外孕输卵管由于缺乏完整的蜕膜，孕卵植入后绒毛直接植入管壁肌层， 孕卵发育到一定阶段，可发生以下情况
6、。临床表现1. 停经史：70-80% ，一般1-2个月 2. 腹痛： 隐痛、酸胀、撕裂痛肛门坠胀 肩胛放射痛 3. 阴道流血：不规则，可伴蜕膜管型或碎片4. 晕厥与休克,阴道流血量不成比例5. 腹部包块症状临床表现体征： 1. 一般情况：T、P、BP、贫血 休克2. 腹部检查：腹膜刺激征 移动性浊音 下腹压痛包块 3. 妇科检查：附件压痛包块 后穹窿饱满触痛宫颈举痛 子宫漂浮 子宫不对称诊断辅助检查1. 血、尿HCG检查（80100%）2. 超声检查3. 阴道后穹窿穿刺/腹腔穿刺4. 腹腔镜检查（金标准）或剖腹探查5. 子宫内膜病理检查异位妊娠最容易诊断异位妊娠最不易诊断异位妊娠超声诊断确定妊
7、娠？宫内？异位？发生部位输卵管妊娠声像图表现特殊类型异位妊娠诊断与鉴别诊断超声检查方法经腹检查：适当充盈膀胱，仰卧位，充分暴露下腹部至耻骨联合上缘处，探头置于下腹部作纵向、斜向、横向扫查，了解腹盆腔有无积液，测量积液量，了解子宫大小、内膜厚度、宫腔有无假孕囊、卵巢情况、附件区有无异常包块。超声检查方法经阴道检查：检查前将探头外套避孕套，以防交叉感染，膀胱内可保留少量尿液以利于明确子宫位置。患者常规取膀胱截石位，将阴道探头缓慢置于阴道内口直至宫颈外口处或阴道穹窿处扫查。输卵管声像图表现子宫正常或稍大，宫腔内未见妊囊，子宫内膜增厚双卵巢正常大附件区可见包块、妊囊型、包块型包块动静脉血流动脉呈低阻血
8、流，盆腔可见液性暗区输卵管妊娠声像图表现妊囊型宫外孕输卵管妊娠声像图表现妊囊型宫外孕输卵管妊娠声像图表现动脉滋养血流输卵管妊娠声像图表现包块型宫外孕输卵管妊娠声像图表现宫外孕破裂出血宫颈妊娠宫颈妊娠是指受精卵种植在组织学内口水平以下的宫颈管内，并在该处生长发育的异位妊娠，约占所有异位妊娠的，属于异位妊娠中较罕见且危险的类型由于宫颈黏膜下以纤维结缔组织为主，发生流产时，宫颈收缩力差、血窦不易关闭，表现为无痛性大出血，常规缩宫素治疗无效，导致危及生命。宫颈妊娠声像图表现子宫体正常大小， 宫腔内膜稍厚；宫颈管内可见变形的胎囊；宫颈明显大于宫体；子宫内口关闭，胚胎不超过内口；可见妊娠囊周边较环状血流信
9、号。 宫颈妊娠声像图表现注意宫颈妊娠与不全流产鉴别宫颈妊娠声像图表现宫颈管内混合性回声子宫切口瘢痕妊娠切口妊娠是一种相对罕见的异位妊娠，是指胚胎大部分或全部着床于子宫切口处，患者有胎盘疾病、异位妊娠病史、多次剖宫产史的患者发生切口妊娠的风险明显增加，但确切的发生机制尚不清楚，切口妊娠发病率相对较低，病情凶险，可导致子宫破裂大出血。子宫切口瘢痕妊娠声像图表现子宫略增大，宫腔宫颈管内未见妊娠组织妊囊或混合性回声包块位于子宫峡部前壁瘢痕处妊囊与膀胱壁间子宫肌壁菲薄CDFI包块内可见丰富的滋养血流信号。宫腔线与宫颈管回声相延续。声像图可分为孕囊型、无回声型和混合回声型子宫切口瘢痕妊娠声像图表现孕囊型
10、子宫切口瘢痕妊娠声像图表现混合包块型 子宫切口瘢痕妊娠声像图表现混合包块型 宫角妊娠与间质部妊娠目前国内外文献对子宫角妊娠发生部位的认定略有不同，国外文献将子宫角妊娠与输卵管间质部妊娠归为一类，文献报道的子宫角妊娠发生率仅占异位妊娠的 2% 4%。输卵管间质部妊娠,由于此处管腔周围有子宫肌层包绕,当胎儿发育到34个月时才发生破裂.因此处血管丰富,一旦破裂,能发生大量内出血,可危及生命。宫角、间质部妊娠声像图表现子宫增大，一侧宫角有不同程度的膨出内及妊囊回声宫角妊娠可见妊娠囊或妊娠包块与子宫内膜相延续间质部妊娠妊囊内侧边缘与宫内膜不相连，距离 2-7 mm宫角妊娠声像图宫角妊娠间质部妊娠声像图间
11、质部妊娠胚囊型间质部妊娠声像图间质部妊娠妊囊型间质部妊娠血流CDFI显示彩环征PW低阻宫角妊娠、间质部妊娠预后间质部妊娠与宫角部妊娠二者在临床治疗及预后方面截然不同。宫角妊娠；胚胎渐向宫腔内发育且正常,可至自然分娩,但分娩后常遇有时胎盘滞留在子宫角部扩张形成的憩室内,须做胎盘人工剥离术;早期宫角妊娠可行超声引导下刮宫术,可刮出少量绒毛,但很难刮净。间质部妊娠随着胚胎逐渐长大向外扩展,虽然管腔周围有较薄的肌肉组织包绕,破裂发生较迟,其唯一的治疗方式是手术切除患处。二者早期的鉴别诊断对临床工作有着重要的指导意义。宫角妊娠、间质部妊娠鉴别要点超声鉴别要点1.妊娠囊是否与内膜延续，延续宫角妊娠，否则间
12、质部妊娠2.妊娠囊周围是否有完整的肌层包绕，有则宫角部妊娠，否 则间质部妊娠。3.间质部妊娠，孕囊周围肌层较薄，通常0.5cm，内缘不与宫内膜延续，宫角妊娠与宫内膜相延续。残角子宫妊娠残角子宫是一种女性生殖系统的先天性畸形，残角子宫妊娠是指受精卵着床和发育于残角子宫的一种异位妊娠，发生率极低，约占妊娠的 1/10 万，残角子宫因肌层发育不良， 多不能支撑妊娠至足月，大多在孕 1420 周时发生子宫破裂，危及孕妇的生命，所以及早诊断相当重要。 目前术前诊断主要依赖超声检查，残角子宫妊娠在胚胎发育期间，子宫是由一对纵形副中肾管的中段经发育合并而构成的。 如果在胚胎发育过程中，副中肾管中段融合不良，
13、一侧副中肾管发育功能正常形成单角子宫，另一侧副中肾管发育不全而形成一个无峡部无宫颈的残角子宫。残角子宫分型一般分为三种类型： 型残角子宫宫腔与正常宫腔相通，型与正常宫腔不通，型残角子宫无宫腔，型最多见 残角子宫妊娠声像图表现宫旁可见正常的妊娠囊和胚胎回声，妊娠囊周围显示较厚的肌性组织，相对独立。残角子宫与子宫之间有稍强的间隔回声，其下方无宫颈相连。如果周边能够发现肌壁回声，则应考虑为子宫残角妊娠。残角子宫妊娠声像图残角子宫妊娠13W残角子宫妊娠残角子宫妊娠残角子宫妊娠声像图超声诊断残角子宫妊娠要点孕期超声检查时显示宫颈与妊娠宫体的关系应成为常规,确定宫颈内口是否连接于妊娠宫体,如不相通,确立诊
14、断。孕周较大时,发育侧子宫往往会误诊为宫颈,残角子宫妊娠羊膜囊下缘位置高观察羊膜囊外肌层情况,肌层菲薄应考虑残角子宫妊娠遇中孕期腹痛伴有腹腔积液休克表现时，一定不能忽视残角子宫妊娠破裂可能腹腔妊娠腹腔妊娠腹腔妊娠是一种罕见的异位妊娠，是指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠。最近研究其发生率约为 1/15000，对母婴生命危险极大，分原发性和继发性两种，以后者为多见。腹腔妊娠临床特征持续腹痛、胎动疼痛、体重下降、异常胎位、宫颈位置上移、阴道流血，腹腔内可扪及包块等。腹腔妊娠声像图表现腹腔妊娠超声图像主要表现为：1.子宫大小正常或增大，宫腔内未见妊娠囊、胎儿等。2.子宫外可见妊娠囊、胎儿、胎
15、盘等。3.胎盘轮廓不清。腹腔妊娠声像图表现腹腔胎儿回声腹腔妊娠声像图表现脾下缘妊囊回声腹腔妊娠声像图表现腹腔妊娠动态图超声诊断腹腔妊娠注意要点首先识别子宫 。探查宫腔是决定子宫位置所在的一个重要线索。探查时应找出宫颈，循其踪迹，则可查出子宫。识别胎头及胎体。一旦在子宫腔外发现胎儿及其附属物，则腹腔妊娠诊断可以确立。识别胎盘。胎盘在腹腔中，不如在子宫腔内那样清晰可见，因胎盘落入腹腔可与附件、盆腔脏器及肠管粘连。应用彩色多普勒观察胎儿及其附属物情况异位妊娠与宫内早期妊娠诊断思路1.确定妊娠位置首先检查的部位是子宫，如子宫内未显示妊娠，附件妊娠的可能性增加宫内无妊娠囊也可能是完全性流产或非常早的宫内
16、妊娠，此时血清 -hCG 异常增高常提示异位妊娠的存在。异位妊娠与宫内早期妊娠诊断思路2.识别真假妊娠囊，妊娠囊是超声最早观察到的妊娠标志，识别真假妊娠囊对确定宫内还是宫外妊娠尤为重要。当患者有停经史、尿妊娠试验阳性，超声显示子宫内仅有一无回声区时，应与异位妊娠的假妊娠囊进行鉴别，真妊娠囊位于子宫内膜层，假妊娠囊位于宫腔正中，真妊娠囊呈圆形或椭圆形，假妊娠囊与宫腔形态一致。异位妊娠与宫内早期妊娠诊断思路3.建立诊断时间概念；早期异位妊娠破裂多发生在6-8周，中期12-20周4.超声参照血清 -HCG 测定异位妊娠HCG值较宫内早孕低。血 -HCG 阳性标准为血 -hCG 750mIU / ml，倍增时间延长2:4，或不增反降。（宫内妊娠血 -hCG: 1000 100 000 mIU/ml）异位妊娠与宫内早期妊娠诊断思路5.精细扫查辨认变形妊囊不典型异位妊娠，80% 患者表现为空妊娠囊、混合型包块，常找不到卵黄囊与胎心搏动，在包块
