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1、各类细菌性感染 治疗原则及病原治疗急性细菌性上呼吸道感染l急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染l大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒 、腺病毒等病毒所致l病程有自限性，不需使用抗菌药物l对症治疗即可痊愈。l少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上 继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。急性细菌性咽炎及扁桃体炎l诊断l扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象 白细胞及中性粒细胞升高l猩红热样皮疹，或有扁桃体周围脓肿，则可诊断为 细菌性感染l病原菌l主要为A组溶血性链球菌l少数为C组或G组溶血性链球菌。急性细菌性咽炎及扁桃体炎治疗原则l抗菌药物l针对溶血性链球菌l给药前先留取咽拭培养
2、l抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10 天病原治疗 l青霉素为首选l可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V ，或口服阿莫西林l疗程均为10天l青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10 天。l其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10 天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。l不宜选用l磺胺类药l四环素类急性细菌性中耳炎l病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现， 不需用抗生素l表现为急起的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓 膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液 时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断， 可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎的病原菌l以肺炎链球菌、流感
3、嗜血杆菌和卡他莫拉菌最 为常见，l三者约占病原菌的近80l少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等。急性细菌性中耳炎治疗原则l抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和 卡他莫拉菌。l疗程710天，以减少复发。l中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试 验。急性细菌性中耳炎病原治疗 l初治宜口服阿莫西林l如流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产内酰胺酶菌株 多见时，也可选用阿莫西林/克拉维酸口服。l其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第 二代口服头孢菌素。l青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外 ，确有用药指征时可慎用头孢菌素类。急性细菌性鼻窦炎l急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感 染，以累及上颌窦者为多
4、见。病原菌以肺炎链 球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原 菌的50以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各 约占病原菌的10和20；尚有少数为厌氧菌 、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌 。急性细菌性鼻窦炎治疗原则 l初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药物。在获知细菌培 养及药敏试验结果后，必要时再加以调整。l局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓液引流。l疗程1014天，以减少复发。急性细菌性鼻窦炎病原治疗 l抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。急性气管-支气管炎l本病以病毒感染多见l多数病例为自限性。急性气管-支气管炎治疗原则l以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物
5、。l极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌 或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗 。急性气管-支气管炎病原治疗l由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者l红霉素等大环内酯类。l肺炎衣原体感染l四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类慢性支气管炎急性发作l慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变 应原或吸烟等许多因素引起慢性支气管炎急性发作治疗原则l伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细 菌感染的患者，可应用抗菌药物。l应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌 、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性 杆菌的抗菌药物。l对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整 用药。
6、l轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。病原治疗病原宜选药 物可选药 物备注流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林 ，氨苄西林/舒巴坦， 阿莫西林/克拉维酸复方磺胺甲噁唑，第一、 二代口服头孢 菌素，氟 喹诺酮类1040菌株产酶 肺炎链球菌青霉素敏感青霉素中介及 耐药青霉素 第三代头孢 菌素阿莫西林，氨苄西林 氟喹诺酮类青霉素耐药率（中介及 耐药）在1040左 右卡他莫拉菌复方磺胺甲噁唑，第 一、二代口服头孢 菌 素氟喹诺酮类 ，阿莫西林/ 克拉维酸，氨苄西林/舒 巴坦约90菌株产酶肺炎支原体大环内酯类多西环素，氟喹诺酮类肺炎衣原体大环内酯类多西环素，氟喹诺酮类肺炎克雷伯菌 等 肠杆菌科细菌第二代
7、或第三代头孢 菌素氟喹诺酮类支气管扩张合并感染l支气管扩张合并急性细菌感染l常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌 等；l病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张 症患者l肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。支气管扩张合并感染治疗原则l支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗 菌治疗l保持呼吸道引流通畅病原宜选药 物可选药 物流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸， 氨苄西林/舒巴坦第一代或第二代头孢 菌素肺炎链球菌青霉素敏感青霉素中介及 耐药青霉素 第三代头孢 菌素阿莫西林，氨苄西林 氟喹诺酮类厌氧菌阿莫西林/克拉维酸， 氨苄西林 舒巴坦克林霉素，甲硝唑肺炎克雷伯菌
8、等 肠杆菌科细 菌第三代头孢 菌素 氟喹诺酮类 ，第四代头孢 菌素铜绿 假单胞菌氟喹诺酮类哌拉西林氨基糖苷类，抗 铜绿 假单胞菌头孢 菌素氨 基糖苷类支气管扩张合并感染抗菌治疗社区获得性肺炎治疗原则l尽早开始抗菌药物经验治疗（见表4.3）l选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物l需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病 原体有效的药物l有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡 菌等。l住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染 色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培 养。l轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床 表现显著改善并能口服时改用
9、口服药。社区获得性肺炎病原治疗l经验治疗见表4.3。l明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可 按药敏试验结果调整用药。见表4.4。 表4.3 社区获得性肺炎的经验治疗相伴情况病原宜选药 物可选药 物不需住院， 无基础疾病 ，青年肺炎链球菌， 肺炎支原体， 嗜肺军团 菌， 流感嗜血杆菌青霉素；氨苄（阿莫 ）西林大环内酯类第一代头孢 菌素大环内酯类不需住院， 有基础疾病 ，老年同上；革兰阴 性杆菌；金葡 菌第一代或第二代头孢 菌素大环内酯类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克 拉维酸大环内酯类 ；氟喹诺 酮类 大环内酯类需住院同上；革兰阴 性杆菌，金葡 菌第二代或第三代头孢 菌素大环内酯类 ， 氨苄西
10、林/舒巴坦或 阿莫西林/克拉维酸 大环内酯类氟喹诺酮类 大环内酯类 重症患者同上；革兰阴 性杆菌，金葡 菌第三代头孢 菌素大 环内酯类 ，氟喹诺 酮类 大环内酯类具有抗铜绿 假单胞菌作用的广 谱青霉素/ 内酰胺酶抑制剂或 头孢 菌素类大环内酯类表4.4 社区获获得性肺炎的病原治 疗疗病原宜选药 物可选药 物备注肺炎链球菌青霉素，氨苄（阿莫）西 林第一代或第二代头孢 菌素流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨 苄西林/舒巴坦，阿莫西林 /克拉维酸第一代或第二代头孢 菌素，氟喹 诺酮类1040 的菌株 产内酰胺 酶 肺炎支原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类 ，多西环素肺炎衣原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮
11、类，多西环素军团 菌属红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类革兰阴性杆菌第二代或第三代头孢 菌素氟喹诺酮类 ，内酰胺类/内酰胺 酶抑制剂金葡菌苯唑西林,氯唑 西林第一代或第二代头孢 菌素，克林 霉素医院获得性肺炎 l常见的病原菌l肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌、厌氧菌等l重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险 因素患者的病原菌l铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。医院获得性肺炎治疗原则l重视病原检查l抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养l体温高、全身症状严重者同时送血培养l有阳性结果时做药敏试验。l尽早开始经验治疗l首先采用针对常见病原菌的抗菌药物l明确
12、病原后，根据药敏试验结果调整用药。l疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因 素而定l宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改 用口服药。表4.5 医院获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金葡菌甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，林可 霉素，克林菌素有青霉素类过敏性休 克史者不宜用头孢菌 素类甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古霉素磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁 唑与万古霉素或去甲万古霉素联 合，不宜单用肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素单用或 联合氨基糖苷类氟喹诺酮类 ，内酰胺酶抑制剂 复方，碳青霉烯类铜绿假单胞菌哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮 、环丙沙星等氟喹诺
13、酮类 ，联合 氨基糖苷类具有抗铜绿假单胞菌作用的内 酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类 +氨基糖苷类通常需联合用药不动杆菌属氨苄西林舒巴坦，头孢哌酮 /舒 巴坦碳青霉烯类，氟喹诺酮类重症患者可联合氨基 糖苷类真菌氟康唑，两性霉素B氟胞嘧啶（联合用药）厌氧菌克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿 莫西林/克拉维酸甲硝唑肺脓肿 l常见病原菌l肺炎链球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要 为口腔厌氧菌）等l下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（包括厌氧菌 培养）以及药物敏感试验，对确定病原诊断、指导抗 菌治疗有重要价值。肺脓肿治疗原则l保持脓液引流通畅至关重要。l在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗 需氧菌和
14、抗厌氧菌药物。l明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床情 况调整用药。l抗菌药物总疗程610周，或直至临床症状完全 消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散， 仅残留纤维条索状阴影为止。肺脓肿脓肿 患者的病原治疗疗 病原宜选药 物可选药 物厌氧菌青霉素（大剂量），克林霉素，内酰 胺类/内酰胺酶抑制剂氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维 酸，氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑金葡菌甲氧西林敏感甲氧西林耐药苯唑西林，氯唑 西林，阿莫西林 万古霉素或去甲万古霉素磷霉素头孢唑 林，头孢呋 辛，克林霉素 万古霉素或去甲万古霉素+利福平， 万古霉素或去甲万古霉素+复方磺胺 甲噁唑 肺炎链球菌青霉素敏感青霉素耐药青霉
15、素 头孢噻肟 ，头孢 曲松氨苄西林，阿莫西林 万古霉素或去甲万古霉素溶血性链球菌青霉素G或青霉素V氨苄（阿莫）西林，第一代头孢 菌素 ，克林霉素肠杆菌科细菌第二或第三代头孢 菌素氨基糖苷类氟喹诺酮类 ，内酰胺类内酰胺 酶抑制剂脓 胸l脓胸大多由多种细菌所引起l常见的病原菌l婴幼儿（5岁、发生于急性肺炎后者l多为肺炎链球菌、A组溶血性链球菌，金葡菌、流感嗜 血杆菌l在亚急性和慢性患者l多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌脓胸治疗原则l首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药。l按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。l急性期宜注射用药，必要时也可胸腔内注射（限用于 包裹性厚壁脓肿）。l
16、积极引流，排除脓液，促进肺复张。l给药剂量要足够充分，疗程宜长。l通常应于体温正常后2周以上，患者周围血白细胞恢复正常 ，X线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止脓胸复发 。l总疗程36周。l慢性脓胸患者应采取外科处理脓脓胸的病原治疗疗病 原宜选药物可选药物厌氧菌青霉素（大剂量），克林霉素，内酰胺类/内 酰胺酶抑制剂氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑金葡菌甲氧西林敏感甲氧西林耐药苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林 万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素头孢唑 林，头孢呋 辛，克林霉素 万古霉素或去甲万古霉素+利福平肺炎链球菌青霉素敏感青霉素耐药青霉素G 头孢噻肟 ，头孢曲松氨苄西林，阿莫西林 万古霉素或去甲万古霉素流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸，第一代或 第二代头孢菌素肠杆菌科细菌第二或第三代头孢菌素氨基糖苷类氟喹诺酮类 ，内酰胺类内酰胺酶抑制剂，氨 基糖苷类（联合用药）尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）l根据感染部位及有无合并症l分
