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1、热性惊厥诊断治疗与 管理专家共识(2016)2016.11.23热性惊厥(FEBRILE SEIZURES)是儿童时期 常见的神经系统疾病之一，是惊厥最常见 的原因，患病率为3%5%。根据2011年美国儿科学会(AAP)标准，热性惊 厥为发热状态下(肛温38.5 ，腋温38 )出现的惊厥发作，无中枢神经系统感染证 据及导致惊厥的其他原因，既往也没有无热惊 厥病史。部分热性惊厥患儿以惊厥起病，发作 前可能未察觉到发热，但发作时或发作后立即 发现发热，临床上应注意避免误诊为癫痫首次 发作。热性惊厥通常发生于发热后24 h内，如 发热3 d才出现惊厥发作，注意应寻找其他 导致惊厥发作的原因。热性惊厥
2、的确切发病机制未明，主要系脑发育 未成熟、发热、遗传易感性三方面因素交互作 用所致。引起发热的常见病因包括急性上呼吸 道感染、鼻炎、中耳炎、肺炎、急性胃肠炎、 幼儿急疹、尿路感染以及个别非感染性的疾病 等，病毒感染是主要原因。本病具有明显的家 族遗传倾向，常为多基因遗传或常染色体显性 遗传伴不完全外显，同卵双胎同病率高于异卵 双胎(62%比16%)。临床诊断及评估1诊断：热性惊厥绝大多数预后良好，根据临床特征分为单 纯性热性惊厥和复杂性热性惊厥，发作情况见表2。单纯性 占70%80%，表现为全面性发作，24 h内无复发，无异 常神经系统体征。复杂性占20%30%，发作持续时间长 或为局灶性发作
3、，24 h内有反复发作，发作后可有神经系 统异常表现，如Todds麻痹。热性惊厥持续状态(FSE)是指 热性惊厥发作时间30 min，或反复发作、发作间期意识 未恢复达30 min及以上。Hayakawa等对381例发热伴惊厥 持续状态患儿进行病因分析显示，81.6%为FSE，6.6%为 脑病或脑炎，0.8%为脑膜炎，7.6%为癫痫，3.4%为其他 原因。因此对FSE的诊断必须排除其他病因。2鉴别诊断：热性惊厥应与发热寒战、婴幼儿 屏气发作及晕厥等鉴别。以下情况不应诊断为 热性惊厥：既往有癫痫病史者因感染诱发惊厥 发作、中枢神经系统感染、中毒性脑病、新生 儿发热伴惊厥、全身代谢紊乱、急性中毒或
4、遗 传代谢病所致的惊厥。3辅助检查：包括常规实验室检查、脑脊液检查、脑电 图与神经影像学检查。主要目的为明确发热的病因， 排除引起惊厥的其他疾病。相关建议和推荐见表3。应 根据病情选择相应辅助检查：(1)血常规、尿常规、血 生化(包括血糖、电解质及血气分析)，应常规检查，目 的为明确发热原因及鉴别常见的惊厥病因；(2)病史和 体检如提示颅内感染，患儿应进行腰椎穿刺检查；(3) 单纯性热性惊厥患儿不需常规进行脑电图或神经影像 检查；但局灶性发作或有局灶性神经体征者应进行脑 电图及神经影像检查。在热性惊厥发作后1周内，脑电 图监测可见痫样放电或后头部非特异性慢波，不能用 于热性惊厥的复发或继发癫痫
5、的预测。因此在热性惊 厥急性发作期，不推荐进行脑电图检查来评估。对于有继发癫痫危险因素的复杂性热性惊厥及FSE患 儿需要检查和随访脑电图。局灶性发作伴有脑电图局 灶性痫样放电可作为癫痫发生的预测指标。对首次单 纯性热性惊厥发作者，不建议常规进行头颅CT或磁共 振成像(MRI)检查。对于复杂性热性惊厥患儿，出现以 下情况需进行头颅CT或MRI检查寻找病因：头围异 常、皮肤异常色素斑、局灶性神经体征、神经系统发 育缺陷或惊厥发作后神经系统异常持续数小时。对相 关脑病变的检出，通常MRI较CT更敏感，但检查时间 相对较长。FSE的患儿急性期可能发生海马肿胀，远 期则可能引起海马萎缩，并可能导致日后颞
6、叶癫痫的 发生，必要时应复查头颅MRI。4复发风险的评估：热性惊厥首次发作的复发率为30% 40%，多在发病后1年内复发；2次发作后的复发 率为50%。复发的危险因素：(1)起始年龄小(20%，2 项危险因素者复发率30%，3项危险因素者60%，4 项危险因素的复发率70%。年龄越小，复发风险越高 ，小于1岁的热性惊厥患儿有50%的复发可能，而首发 年龄大于3岁者复发率降至20%。FSE与单纯性热性惊 厥相比，其再发为FSE的风险明显增高，表明长时程 热性惊厥发作后易再次发生惊厥持续状态。头颅MRI 异常者复发风险增高3.4倍。与热性惊厥相关的癫痫或癫痫综合征（略）治疗与预防热性惊厥的治疗分为
7、急性发作期治疗、间歇性 预防治疗及长期预防治疗。需根据患儿个体情 况和家长意愿进行综合评估与选择(表4)。1、急性发作期的治疗：大多数单纯性热性惊厥 呈短暂的单次发作，持续时间一般13 min，不 必急于止惊药物治疗。应保持气道通畅、监测生 命体征、保证正常心肺功能，必要时吸氧，建立 静脉通路。若惊厥发作持续5 min，则需要尽快 使用药物止惊。静脉注射地西泮简单快速、安全 有效，是一线止惊剂。如难以立即建立静脉通路 ，咪达唑仑肌肉注射或水合氯醛灌肠也可满意发 挥止惊效果。对于FSE的病例，需要静脉用药积 极止惊，并密切监护发作后状态，积极退热，寻 找并处理发热和惊厥的原因。热性惊厥急性期的
8、处理流程见图1。2、间歇性预防治疗：指征：短时间内频繁 惊厥发作(6个月内3次或1年内4次)；或 发生惊厥持续状态，需止惊药物治疗才能终止 发作。在发热性疾病初期间断足剂量口服地西 泮、氯硝西泮或水合氯醛灌肠，大多可有效防 止惊厥发生；有报道新型抗癫痫药物左乙拉西 坦间歇性用药可预防热性惊厥复发。卡马西平 和苯妥英间歇性用药对预防复发疗效欠佳。3、长期预防治疗：单纯性热性惊厥远期预后 良好，不推荐长期抗癫痫药物治疗。FSE、复 杂性热性惊厥等具有复发或存在继发癫痫高风 险的患儿，可考虑长期抗癫痫治疗。用药前应 和监护人充分沟通，告知可能的疗效和不良反 应。虽然研究证实长期口服苯巴比妥与丙戊酸
9、对防止热性惊厥复发有效，但临床应权衡其利 益与药物不良反应的风险。对于长期口服左乙 拉西坦预防热性惊厥复发尚需大样本研究进一 步评估。健康教育与长期管理1健康教育与指导：需要对家长进行热性惊厥疾 病诊断、防治及管理的系统性指导，减轻家长对 疾病的焦虑和担忧，并掌握热性惊厥家庭救治的 基本知识。重点强调以下内容：(1)热性惊厥的疾 病特点：热性惊厥的发生与年龄、发热和神经系 统易感性相关，虽然人群中患病率较高，为3.0% 5.0%，但单纯性热性惊厥远期预后良好。(2) 热性惊厥的治疗原则和预防：没有证据表明对热 性惊厥患儿进行预防性抗癫痫药物治疗可降低远 期癫痫发生率或改善远期认知结局，但根据惊
10、厥 发作频率、程度并结合家长治疗意愿，可给予阶 梯式预防治疗。(3)热性惊厥的复发与疾病预后：复发与首发年龄 相关，小于12月龄婴儿首次单纯性热性惊厥后复 发率高于12月龄以上幼儿；两次单纯性热性惊厥 后不管发病年龄，复发率为50%。单纯性热性惊 厥患儿继发癫痫发生率仅轻度增高，为1.0% 1.5%；复杂性热性惊厥患儿癫痫发生率增高。 (4)惊厥发作期的家庭处理：多为短暂的自限性发 作，家长应镇定，将患儿予侧卧位平躺防止意外 伤害，不应刺激患儿，清除口腔异物或分泌物防 止误吸；若发作超过5 min或发作后意识不清需 尽快就医。2疾病管理中的相关问题：退热药不能防止热 性惊厥发作，也不会降低热性
11、惊厥复发的风险 ，而且退热药物有相应的不良反应，应按常规 使用退热药物，不应过分积极。在处理惊厥的 同时应积极查找发热的病因，制定相应的治疗 方案，防止惊厥的反复发作。预防接种是疾病管理中常遇到的问题之一。热性 惊厥患儿原则上无预防接种禁忌。一些疫苗如三 价灭活流感疫苗、肺炎球菌疫苗、百白破、麻风 腮疫苗可能引起发热进而导致惊厥。其惊厥发生 主要与自身遗传机制有关(如SCN1A、PCDH19 等基因突变等)，并非疫苗本身对大脑的直接作 用。由疫苗诱发的热性惊厥与其他发热疾病诱发 的热性惊厥，在发作严重性、复发率、远期预后 等各方面均无明显差异。应告知家长一些疫苗可 能会引起发热并导致惊厥，但不必因此禁忌接种 疫苗，否则，患儿将面临更大风险，其预后可能 更严重。小结热性惊厥为年龄依赖并伴随发热的惊厥发作， 应注意与颅内感染等其他导致惊厥的疾病鉴别 ，同时鉴别热敏感相关的癫痫综合征。应根据 临床表现对患儿进行选择性的辅助检查。对有 热性惊厥病史或家族史的患儿，应告知家长复 发的风险。单纯性热性惊厥远期预后良好，不 推荐长期抗癫痫药物治疗预防复发。应对热性 惊厥患儿家长做好病情宣教与健康指导。
