流感诊疗方案(2018年版)解读

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1、 首都医科大学附属北京地坛医院 李兴旺 2018-1流感诊疗方案 （2018年版）解读流感是全人类重要的公共健康问题2 发病率为各种传染性疾病之首。 每年季节性流行。- 疾病负担高（发病、住院、死亡）：全球每年季节性流感死亡人数达300万例以上；- 季节性流感在我国南方和北方地区每年造成的515的人群感染，因流感到医院就医者超过50万人，超额死亡者达到20万例。 不断发生人感染禽流感，有在人间传播的风险。 流感大流行。流行病学最显著的特点 突然暴发，迅速扩散，易传染。 造成不同程度的流行。 引起每年流行，流行具有季节性。 发病率高，人群普遍易感。2017-2018流感流行形势 2017年入冬以

2、来，我国南北方省份流感活动水平上 升较快，当前处于冬季流感流行高峰水平。 全国流感监测结果显示本次冬季流感活动强度要强 于往年。 流感样病例就诊百分比高于过去三年同期水平。 流感病毒检测阳性率已达往年高峰水平。 流感确诊住院和死亡病例数也有所上升。 暴发疫情报告数远高于去年同期。 流感活动水平仍呈现上升态势。4病原学 分为甲、乙、丙、丁四型： 甲型流感病毒除感染人外，在动物中广泛存在，如禽类 、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。 乙型流感病毒在人体内循环并引起季节性流行，最近数 据显示海豹也可被感染。 丙型流感病毒可感染人类和猪，但感染后症状轻微。 丁型流感病毒主要影响牛，是否导致人发病并不清楚。

3、5目前感染人的主要是甲型流感病毒中 的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中 的Victoria和Yamagata系。NA(9 亚型)HA (15 亚型)RNAM2 蛋白M1 蛋白传染源 流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。 感染后35小时即可复制排出病毒。 发病第24-48小时是病毒排出的高峰。 一般持续排毒3-6天婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周。 受感染动物也可成为传染源。6传播途径 流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。 接触被病毒污染的物品也可引起感染。 人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动

4、物或受污染的环境而获得。 近距离密切接触可发生有限传播。 7易感人群 人群普遍易感。 较高比例的隐性传染。 控制难度大。 接种流感疫苗可有效预防相应亚型、毒株的流感病毒感染。8临床表现 潜伏期 1-7天，多为2-4天。 多种流感样症状突发高热。咳嗽（常为干咳）。咽痛、流涕或鼻塞。头痛。肌肉和关节痛。全身不适。 部分以呕吐、腹痛、 腹泻为特点，常见于 儿童乙型流感。流感病毒性肺炎季节性流感所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、慢性心脏、肺部疾病及免疫功能低下者。心脏损伤心肌炎、心包炎、严重出现心力衰竭。神经系统损伤脑膜炎、脑脊髓炎、横断性脊髓炎、急性坏死性脑病、局灶性神经功能紊乱、吉兰-巴雷

5、综合征。其他多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血等。并发症 继发细菌性肺炎-发生率为5-15%，流感起病后2-4天病情进一步加重。 -出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性 罗音及肺实变体征。 -外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多。 -以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌（MRSA），肺炎链球菌或流感嗜血杆菌 等为主。其他病原菌感染所 致肺炎包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌（曲霉菌）等其它病毒性肺炎常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感 病毒等，COPD患者中发生率高，并可使病情加重。诱发或加重原有疾 病慢性呼吸疾病急性发作；心血管疾病发作；糖尿病

6、加重 等等。并发症0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 8 8天天 持续时间高危人群高危人群： 症状持续时间长 并发症的发生 原发病的加重普通人群普通人群症 状 的 严 重 程 度自愈性流感的预后重症病例的高危人群 指患流感后可能出现病情较重，病死率较高人群 年龄大于30)。 妊娠期妇女。13儿童发生流感重症、流感相关并发症的风险高 儿童因呼吸道保护屏障发育不完善，流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。 儿童因季节性流感住院并发肺炎、中耳炎的比例达10-27%。 常存有呼吸系统、心血管系统等原发病，因此感染后病情多较重，病情进

7、展快，发生肺炎率高于青壮年人。 其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。 流感和肺炎是65岁老年人第5位疾病死亡原因。流感对老年人群的影响 诱发慢性呼吸系统疾病发作 20%-30% COPD急性发作与流感病毒诱发引起。 30%慢性支气管哮喘发作由流感病毒诱发引起。 诱发慢性心脏疾病发作 流感病毒诱发引起充血性心脏衰竭。 加重糖尿病病情 流感病毒可加重糖尿病病情，使糖尿病患者住院风险增加6倍。流感可加重原有疾病慢性疾病患者流感对妊娠妇女的影响 中晚期妊娠妇女感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低

8、氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS），可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。 可诱发原有基础疾病的加重，病情严重者可以导致死亡。 发病2天内未进行抗病毒治疗者病死率明显增加。实验室检查 血常规 白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细 胞计数明显降低。 血生化 部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天 门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳 酸脱氢酶、肌酐等升高。18病原学及相关检测 采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气 道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检。 病毒核酸检测。 快速抗原检测。 血清学检测。 病毒分离培养。19影像学检查 并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、 磨玻璃影、多叶段

9、渗出性病灶；进展迅速 者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实 变，个别病例可见胸腔积液。 儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在 分布多见，易出现过度充气，影像学表现 变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出 现气胸、纵隔气肿等征象。20诊 断 诊断主要结合流行病学史、临床表现和病 原学检查。 临床诊断病例 出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流 感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样 症状的疾病。21流感样病例 发热，体温38 伴有咳嗽或咽痛， 缺乏其他实验室判断依据流感暴发季节在流行季节一个单位或地 区出现大量上呼吸道感染 病人医院门、急诊上呼吸道感染病人明显增加或CDC报告实验室病毒培养媒

10、体报道*流行病学史？流行病学史不等于CDC报告或实验室病毒培养诊 断 确定诊断病例 有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性。流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。流感病毒分离培养阳性。急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。23重症病例1. 持续高热3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、 血痰，或胸痛。 2. 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀。 3. 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥 等。 4. 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。 5. 合并肺炎。 6. 原有基础疾病明显加重。24危重病例1. 呼吸衰竭 2.

11、急性坏死性脑病。 3. 脓毒性休克。 4. 多脏器功能不全。 5. 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。25鉴别诊断26 普通感冒。 其他类型上呼吸道感染。 其他下呼吸道感染。流感和普通感冒的主要区别流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠状病毒等流感病原学 检测阳性阴性传染性强弱发病的季节 性有明显季节性(我国北方为11月至次年3月 多发)季节性不明显发热程度多高热（39-40C），可伴寒颤不发热或轻、中度热, 无寒颤 发热持续时 间3-5天1-2天全身症状重，头痛、全身肌肉痠痛、乏力轻或无病程5-10天5-7天并发症可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、脑膜炎或 脑炎少见27 根据病情严重程度评估确定

12、住院治疗或门诊治疗。 尽早使用抗流感病毒药物治疗，尤其是重症流感高 危人群。 可以缓解流感症状、缩短病程，降低并发症发生 率、降低病死率。 避免盲目或不恰当使用抗菌药物，仅在继发细菌性 感染时才考虑使用。流感的治疗原则对症治疗 高热者可进行物理降温，或应用解热药物。 咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。 根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储 氧面罩进行氧疗。 减少不必要的静脉输液。29抗病毒治疗 重症高危人群及重症患者，应尽早（发病 48h 内）抗病毒治疗，不必等待病毒检测结果。 发病2天内应用抗病毒药物 = 唯一保护因素。 发病时间超过48h，症状无改善或呈恶化倾向时 也应进行抗病毒治疗。 重

13、症或危重症病例剂量加倍，疗程延长。 无重症高危因素的患者，发病时间不足48 h， 为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗30l 可早期抑制病毒在体内的复制传播，保护更多正 常的呼吸道上皮细胞。l抑制病毒对机体免疫系统的进一步影响，从而减轻中毒症状、缩短病程、减少并发症的发生。l减少病毒排出，降低传染性，有利于流行控制。l保护其他易感人群、高危病人和医护工作者。早期经验性诊断和治疗的益处抗流感病毒药物 神经氨酸酶抑制剂 奥斯他韦 扎纳米韦 帕拉米韦 M2 离子通道抑制剂 金刚烷胺 金刚乙胺 病毒融合病毒融合阻断剂 阿比多尔 英加韦林 RNA聚合酶抑制剂 法匹拉韦 中医中药神经氨酸酶抑制剂 NA的

14、作用 分解呼吸道粘液中的神经氨酸，防止病毒失活并提高病毒穿透力。 保证病毒从感染细胞的释放。 防止病毒释放后形成聚集体。显著减轻流感造成的危害 神经氨酸酶抑制剂对流感治疗的益处并发症发 生率下降 40%病情严重 程度下降 38%p 0.001A U C 症 状 评 分 中 位 值流 感 相 关 并 发 症 发 生 率 %38%40%p =0.003Oseltamivir treatment for influenza in adults: a meta-analysis of randomised controlled trials 9 trials including 4328 patients. A 21% shorter time to alleviation of all symptoms for oseltamivir versus placebo recipients (time ratio 0.79, 95% CI 0.740.85; p0.0001). The median times to alleviation were 97.5 h for oseltamivir and 122.7 h for placebo groups. Fewer lower respir