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1、睡眠呼吸暂停综合症 Sleep Apnea Syndrome(SAS)华西医院 呼吸科易 群【流行病学】v 睡眠呼吸暂停综合症(SAS)是临床上较为常见 的一种疾患, 流行病学调查表明,美国患病率为 2%4%,男性多于女性,老年人患病率更高.我国上海 约为3.6%.v 本病发生于以肥胖为主的成年人,4060岁者为最多 .患者可以反复出现呼吸暂停,产生慢性低氧血症和 高碳酸血症,并可出现高血压、心律失常、肺动脉高 压等并发症,严重者可发生猝死.【定义】v 睡眠呼吸暂停综合症(SAS)指每晚7小时睡眠中 ,呼吸暂停反复发作在30次以上或睡眠呼吸紊乱指数 (AHI) 5次以上.v 呼吸暂停:口、鼻气
2、流停止至少10秒以上.v 睡眠呼吸紊乱指数(apnea hypopnea index, AHI)：平均每小时睡眠呼吸暂停加低呼吸的次数。v 低呼吸:呼吸气流降低超过正常气流强度的50% 以上,并伴有氧饱和度4%。阻塞型(OSAHS):口和鼻无气 流,但胸腹呼吸仍然存在；vSAS 中枢型(CSAS):指口和鼻气流 胸腹式呼吸运动同时暂停；混合型(MSAS):指一次呼吸暂停过程中，开始出现中枢型呼吸暂停 ,继之出现阻塞型呼吸暂停。【病因和发病机制】中枢性睡眠呼吸暂停综合征 (CSAS)v(1)病因：婴儿或老年人睡眠时出现的周期性低呼吸 多为中枢性原因。正常成年人在快速眼动睡眠相时 ，或在高原地区亦
3、可同现。v属于病理者可见于脑、脊髓的异常自主神经功能异常其它：发作性睡眠猝倒、充血性心衰。发病机制由醒觉转入睡眠时，呼吸中枢对各种不同 的呼吸剌激（如低氧血症、高碳酸血症）的 反应性降低。尤其在快速眼动睡眠期明显。中枢神经系统对低氧血症和其它病理状态 下引起的呼吸反馈控制的不稳定。呼气和吸气转换机制异常阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (OSAHS)v(1)病因：上气道狭窄是引起阻塞性睡眠呼吸 暂停的主要原因；其次可能与神经、体液和 内分泌等因素的综合作用有关。肥胖v鼻部疾患：如鼻甲弹性降低、鼻中隔弯曲 ；v鼻咽部疾患：如鼻咽部肿瘤、咽壁肥厚、 扁桃体肿大；v巨舌、下颌畸形、颈部肿瘤压迫等v(2
4、)发病机制：与睡眠状态下上气道软组织、肌肉的可塌 陷性增加有关；此外，还与神经和体液、内分泌等因素的 综合作用有关。口咽负压（上气道的 活动下降、小咽腔、 咽阻力增高, 增高的向 上的阻力）、上气道 松弛塌陷动脉氧分压基线 气道弥散的程度 阻塞 肺容积化学受体敏感性 中枢性睡眠呼吸暂停 醒觉能力睡眠开始呼吸暂停PO2PCO2pH从睡眠至醒觉气流的恢复恢复到睡眠基本机理原发的活动OSAHS的原发顺序及致病机理【临床表现】v一、白天临床表现1、嗜睡2、头晕乏力 3、精神行为异常 除睡眠质量下降造成的原 因外，长期夜间低氧血症尚对大脑有损害。4、晨起头痛 与血压升高、颅内压及脑血流 的变化有关。5、
5、性格变化6、性功能减退 约有10%的患者可出现v二、夜间临床表现1、打鼾 为主要症状，鼾声不规则，高低不 等，往往是鼾声气流停止喘气鼾声交 替出现，一般气流中断2030秒，个别长达2 分钟以上。发绀明显。2、呼吸暂停3、憋醒4、多动不安 因低氧血症，患者翻身频繁5、多汗 与气道阻塞后呼吸用力和呼吸暂 停导致高碳酸血症有关。6、遗尿 7、睡眠行为异常 表现为恐惧、惊叫、呓 语、夜游、幻听v三、全身器官损害表现1、高血压2、冠心病3、肺心病和呼吸衰竭4、精神异常，如躁狂性精神病和抑郁症。5、糖尿病睡眠打鼾上气道阻力增加张口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暂停胸内负压增加食道反流打嗝、烧心、咽炎窒 息血氧 降
6、低血二氧化 碳升高血酸度 增加觉 醒植物神经 功能紊乱睡眠 片断睡眠 不宁下丘脑垂 体内分泌 功能紊乱肾功能 损 害红细胞生 成增多动脉硬 化加速体循环血 管收缩肺循环血 管收缩心律 不齐睡眠质 量下降辗转翻 动易诱 发癫痫生长激素 减少，糖 、脂肪代 谢紊乱， 肥胖，性 欲减退夜尿增加 蛋白尿红细胞 增多症心脑血 管疾病心肌梗塞 脑栓塞 脑卒中高血压肺动脉 高压肺 心病心律 失常 猝死白天嗜睡 精神神经 症状OSASOSAS的的病理生理改病理生理改 变变CSAS和OSAHS临床特点比较中枢型 阻塞型正常体型多数肥胖失眠，嗜睡少见困倦，白天嗜睡睡眠时经常醒觉睡眠时很少醒觉轻度、间歇性打鼾鼾声很
7、大抑郁智力损害、晨起头痛、 夜间遗尿 轻微性功能障碍性功能障碍四、体征OSAHS可能的体征肥胖（BMI28） 下颌后缩颈围40cm 悬雍垂肥大鼻甲肥大 扁桃体和增殖体肥大鼻中隔偏曲 舌体肥大下颌短小五、实验室和其它检查1、可有血红蛋白和血红细胞不同程度增多2、血气分析提示睡眠时 PaO2,PaCO2,SaO23、多导睡眠图(PSG)监测 PSG监测是诊断 SAS的金标准,并可指导对病情轻重分级睡眠呼吸暂停综合征的病情分度病情分度 AHI( 次/分) 夜间最低SaO2轻度 520 85%89%中度 2140 80%84%重度 40 10次 /小时，睡眠连续性中断，有疲倦及白天嗜睡 ，可有或无明显
8、鼾声，无呼吸暂停和低氧血 症。【治疗】v一、中枢性睡眠呼吸暂停综合症的治疗（一）原发病的治疗（二）呼吸兴奋药物 增加呼吸中枢的驱 动力，改善呼吸暂停和低氧血症。常用的有 阿米三嗪，乙酰唑胺和茶碱；（三）氧疗 可纠正低氧血症（四）辅助通气治疗v二、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征的 治疗（一）一般治疗 减肥、戒烟酒、体位改 变（二）药物治疗 可试用乙酰唑胺、安宫 黄体酮，普罗替林等治疗；（三）手术治疗 1）鼻手术，对鼻中隔 矫正术、鼻甲切除术，鼻息肉摘除术；2） 激光辅助咽成形术；3）低温射频消融咽成 形术；4）正颌手术；5）悬雍垂软腭咽成 形术(UPPP)UPPP是术前最常用的手术方法。适用于口
9、咽部狭窄 的病人，如软腭过低、松弛、悬雍垂粗长及扁桃体肥 大者。v并发症有术后出血、鼻腔反流感染等。v术后鼾声消失并不意味着呼吸暂停和低氧血 症的改善！无鼾声可能更危险！（四）器械治疗v1、口腔矫正器(oral appliance，OA)目前临床使用较广，通过前移下颌位置 ，使舌根部及舌骨前移，上气道扩大。v 适应征：原发性鼾症；轻中度OSAHS 患者；不能耐受其它治疗方法者。v 禁忌征：有颞颌关节炎或功能障碍者不宜 采用。2、持续气道正压(CPAP)v是治疗中重度OSAHS患者的首选方法，经 鼻(或包括从口腔）向气道内持续正压送气 ，可使患者的功能残气量增加，减低上气 道阻力，通过剌激气道感
10、受器增加上气道 肌张力，从而防止睡眠时上气道塌陷。可 以有效地消除夜间打鼾，改善睡眠结构， 改善夜间呼吸暂停和低通气，纠正低氧血 症，也显著改善白天嗜睡、头痛及记忆力 减退等症状。v提供压力支撑上气道，以保证上气道的开 放CPAPv适应证：AHI20次/小时的患者；AHI90)，并能为患者所接受v初始压力的设定：可以从较低的压力开始， 如4-6cmH20，多数患者可以耐受vCPAP压力的调定：临床观察有鼾声或呼吸 不规律，或血氧监测有SaO2下降、睡眠监测 中发现呼吸暂停时，将CPAP压力上调0.5- 1.0cm H2O；鼾声或呼吸暂停消失， SaO2平 稳后，保持CPAP压力或下调0.5-1
11、.0H2Ov观察临床情况及血氧监测，反复此过程以获 得最佳CPAP压力v 3、双水平气道正压(bilevel positive airway pressure ,BiPAP) 适用于CPAP压力要求较高患者或老年人 有心肺血管疾病患者(如合并COPD)v 4、自动调压智能化(Auto-CPAP)【小结】v阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS) 占SAS的绝大多数,且大多由于不同原因的上 气道狭窄造成.目前治疗OSAHS最常用的方 法是悬雍垂软腭咽成形术(UPPP)和持续气道 正压(CPAP)治疗疗方法存在问题问题 及 危险险性疗疗效能否降低死亡 率和致残率病人接受能力 、费费用、可行 性
12、 减肥、药物或 手术必须配合和长 期坚持体重下降10% 即可改善，但 结果各不相同症状会有改善 ，但预后尚无 证明生活方式改变 ，严格随访体位改变部份有效，但 疗效不确切打鼾及OSA均 可减轻尚无报道，查 可能延误进一 步治疗危险小，费用 低正牙治疗颞颌关节，咬 肌及牙齿疼痛1年成功率为 15%55%尚无资料费用中等，需 随访CPAP面罩的舒适度 ，病人及配偶 的心理适应， 噪音，不方便实验室成功率 95%，长期使 用成功率 60%85%肯定，但资料 有限可行，需要教 育及支持，须 每晚坚持佩戴治疗疗方法存在的问题问题 和 危险险性疗疗效能否降低死亡 率和致残率病人能否接受, 费费用及可行性鼻中隔手术麻醉及术后并 发症尚未证实沿无资料，可 能延误进一步 治疗可行，可与 CPAP治疗相 配合 UPPP手术危险，鼾 声消失但呼吸 暂停仍然存在50%的病人可 减少OSA在体型较瘦者 更有效（ BMI30）可行，50%人 的需再行 CPAP治疗 上颌/下颌前 移术手术危险UPPP术手失 败应用尚无资料技术要求高， 费用贵，随访药物：孕激素 及五羟色胺阻 断剂肥胖者及轻度 嗜睡者疗效不 一结果不一尚无资料可行，费用高 ，选择有绝对 适应证者应用气管切开术手术危险，且 术后护理要求 高肯定肯定病人需1年才 能适应Thanks for your attention
