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1、STEMI延迟PCI最佳时机：越早越好？不，越早病变相关并发症越多且越重！中国医学科学院 阜外心血管病医院胡奉环 杨跃进急性冠脉综合症（ACS）n心源性猝死（SCD）nST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）n非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）n不稳定型心绞痛（UA）Pathophysiology of ACS UANo ST ElevationST Elevation NSTEMIUnstable AnginaQWMINQMI Myocardial InfarctionWorking DxECGCardiac BiomarkerFinal DxThe Lancet 2001; 358:
2、 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.PresentationPathophysiology of STEMIModified with permission from Libby Circulation.2001; 104: 365-372.165432ManagementBefore STEMIOnset of STEMI Prehospital issues Initial recognition and management in the Emergency Department ReperfusionHospital Management Me
3、dications Arrhythmias Complications Preparation for dischargeSecondary Prevention/ Long-Term ManagementSTEMI 的病理生理和治疗原则n病理生理：n治疗原则：首选冠脉再通治疗（溶栓、PCI或CABG）恢复心肌血流和再灌 注斑块破裂血栓形成冠脉急性闭塞心肌坏死STEMI急救：首选再灌注治疗n 尽早（95%） 慢血流率高达18%（绝对不能接受！）n原因： PCI过早（非最佳时机）平均第8天（3-28天）在5天内（0.25位数，5天）OAT试验：PCI的“副作用”AMI (ACS) 过早PCI的风
4、险患者病情（躯体+心理）不稳定 心功能不稳定（梗死区心肌未完全恢复） 血管病变不稳定：刚破裂，未“痊愈” PCI：易血栓形成易远端栓塞（EMERALD）易无再流（18%！）易再灌注损伤无再流现象无再流现象（No-Reflow Phenomenon, NRF）:闭塞的冠脉再通后，无心肌组织灌注的现象，冠脉造影：血流慢（ TIM II级）而无 机械梗阻和竞争血流存在心肌组织：灌注缺损（MCE）nAMI PCI：最高11.5% n斑块旋磨：7.7%n斑块旋切：4.5%nSVG血管：4.0%n常规PCI：1-2%No-reflow 发生率Piana etal. Circulatin 1994;89:2
5、514-2518 Abbo etal. Am J Cardiol 1995;75:778-782n严重心肌缺血：低血压、休克 心血管崩溃完全AVB （CV Collapse） 死亡n处理棘手：非 机械措施所能及，措手不及n预后差：住院死亡 15%再梗率高 31%心室扩大和心衰多（Ito等）No-reflow后果严重Abb et al. Am J Cardiol 1995;75:778-782No-Reflow影响预后Wainstein(2001): 135/4264 (3.1%) No-Reflow使MACE4倍(18.1% vs. 4.6%, P95%！ 不是越早越好！是迟些好！指南为何没有
6、规定最佳时机？未做CRT研究，无依据 未引起重视，认为IIb/IIIa拮抗剂已改善 预后 只对一般（普通），不对个别 只制订原则，不注意小节 最佳时机：迟些好！ 具体掌握：依患者病情和医师判断经验 要知道：延迟PCI，有约10%的高危患者有风险 ！病例3、AMI 2周复查造影血栓消失n男性55岁，AMI IPW 15天nAMI后3天造影RCA血栓，TIMI血流0级，LAD/LCX未见狭窄n抗凝、抗血小板等治疗10天，造影RCA血栓消失，无狭窄病变，TIMI III级血流AMI 3dAMI 15dAMI 3d病例4、AMI 1月PCI ，未发生No- reflown男性，46岁nAMI IPW
7、1月n1月造影，RCA激化血栓病变nPCI 顺利成功，无并发症发生AMI1月病例5、AMI第9天，心脏破裂刘普汗，男性，75岁，07-3-17：STEMI (IPW) , 溶栓后，病情“平稳”一周后，发作胸痛4小时，ECG无变化第9天：心脏破裂（电-机械分离，心包填塞）无症状 3月21日入院时痛发作时，伴出汗3月24日下颌疼缓解75%时3月24日下颌疼痛3月25日无症状3月25日电机械分离，临终前心电图小 结 STEMI延迟PCI：不是越早越好而是迟些（约2周）好 早、迟获益均相当，但过早风险大，迟些更安 全 此原则可延伸至ACS 临床上，可根据患者病情，特别是病变掌握 造影下的不稳定病变，必须后延，待稳定后再行PCI 如果病变仍不稳定，使用保护远端装置做好抢救准备 医患等几方 共赢是共同目标！ Good luck!谢 谢 ！THANK YOU!
