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1、儿童口腔医学教研室儿童口腔医学教研室 刘尧刘尧病志书写与口腔检查病志书写与口腔检查一、患者基本情况：姓名、性别、年龄、住址、电话、药物过敏史、时间：xx年xx月xx日xx时我叫小乖，我叫小乖，5 5岁了，岁了， 我最勇敢！我最勇敢！二、主诉：用患者的语言患者的语言来描诉本次就诊迫切要求解决 的牙科问题，即本次就诊的最主要原因。部位症状时间 三、现病史三、现病史主要症状、体征、发病时间、诱发/加重/缓解因素、 既往就诊及用药等情况。四、既往史四、既往史 患病史：先天性疾病、传染病、重大系统疾病患病史：先天性疾病、传染病、重大系统疾病 其他：月经史、妊娠期。其他：月经史、妊娠期。五、查体五、查体重
2、点作与主诉有关的检查、有临床意义 的阳性/阴性体征。六、辅助检查：六、辅助检查： X Xrayray 化验、心电图、胸片七、诊断：七、诊断：八、治疗计划：八、治疗计划：以对患牙采用充填术、盖随术、根 管治疗术、根尖诱导成形术等。 牙位诊断牙位诊断九、治疗九、治疗/ /处置：处置：1、本次就诊的治疗情况、处置。2、医嘱、处方。3、复诊日期。十、签名、盖章。十、签名、盖章。 口腔基本检查口腔基本检查开始检查牙齿了开始检查牙齿了 一般检查：一般检查：问诊、视诊、探诊、触诊、叩诊、冷热 诊、松动度。 特殊检查：特殊检查：放射线检查、放射线检查、牙髓电活力测试、咬诊、染 色法、透照法、嗅诊、选择性麻醉、
3、实验性备 洞问诊问诊牙齿疼痛牙齿疼痛发作方式：发作方式：自发痛：夜间痛自发痛：夜间痛激发痛：冷激发痛：冷/ /热、酸热、酸/ /甜、叩甜、叩部位：部位：能否定位，牵涉痛能否定位，牵涉痛程度：程度：急性牙髓炎：刺痛、锐痛急性牙髓炎：刺痛、锐痛急性根尖炎：剧烈跳痛急性根尖炎：剧烈跳痛慢性根尖炎：钝痛、咬合痛慢性根尖炎：钝痛、咬合痛时间：时间：阵发性、持续性阵发性、持续性治疗的影响：治疗的影响：开髓、牙髓治疗是否缓解开髓、牙髓治疗是否缓解我牙我牙 疼疼视诊：视诊：从口外到口内从口外到口内口外：颌面部、颈部是否对称、肿胀、创伤、畸形、瘢痕、窦道、 色泽等 口内：牙齿、软组织口内：牙齿、软组织 牙齿牙齿
4、色泽、形状、大小、数目、排列、接触关系等龋齿：龋洞位置、大小、深浅、腐质状况等 软组织软组织粘膜、牙龈、舌 / 色泽、肿胀、窦道探诊探诊： 龋齿：龋坏深度、穿髓孔、有无探痛、息肉来源 牙周：牙龈出血、龈下牙石、牙周袋深度 窦道：探明方向、寻找患牙 叩诊：叩诊：垂直叩诊 / 水平叩诊 触诊：触诊：口外：颌面部：肿胀、硬度、温度 颈部：淋巴结根尖周组织：有无肿胀、压痛、波动 感冷热诊冷热诊（牙髓活力温度测试）（牙髓活力温度测试）：意义：意义：疼痛，立即消失：可复性牙髓炎、深龋疼痛，持续时间：不可复性牙髓炎无感觉：牙髓坏死轻度不适：正常牙髓松动度检查：松动度检查：龋病：龋病：部位，范围、深度 牙根：牙根：钙化、折断、吸收、是否发育完成、根充 牙周情况：牙周情况：牙周膜间隙变化、牙槽骨吸收 牙胚情况：牙胚情况：多生牙，先天缺牙外伤：外伤：骨折，冠折，根折Thanks地址：沈阳市和平区南京北街117号 传真：024-22892645 邮箱： 网址：
