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1、 医疗保险主讲：社会保障系 张仲芳第五章 社会医疗保险支付方式回顾：医疗保险系统“三角关系”医疗保险机构医疗服务机构被保险人保费医 疗 服 务费用支付费用支付回 顾n社会医疗保险是所有社会保险项目中最为复 杂的项目。 这种复杂性，源于医疗保险复杂的“三角关系”。即 由“医-患”双方关系变成“医-患-保”三方关系，增加 了保险机构的“第三方付费”。 与其他社会保险项目相比，参保人医疗保险待遇的 享受，必须建立在对医疗服务利用（医疗机构提供 医疗服务）的基础上，因此更加复杂，费用更难控 制。一、医疗保险的费用支付n医疗保险的费用支付：或称医疗保险的费用 偿付、费用结算。 指医疗保险机构，在被保险人
2、（患者）接受医疗服 务后对其花费的医疗费用进行全部或部分补偿。 也可理解为，对医疗机构所消耗的医疗成本进行补 偿。医疗保险费用支付的内容n谁来支付?支付主体 支付什么？支付内容与项目 按什么标准支付？支付水平 以什么方式支付？支付方式 支付给谁?支付对象二、医疗保险费用支付方式n n广义：是指广义：是指卫生服务支付方式卫生服务支付方式，即，即卫生服 务购买方，将费用支付给卫生服务提供方的 方式。购买方：政府、保险机构、患者提供方：医院、门诊部、医师 支付方式：或称支付制度、偿付方式、付费方式、 结算方式二、费用支付方式n n次广义：指次广义：指医疗保险的费用支付方式医疗保险的费用支付方式，即，
3、即医疗保险机构，对医疗费用进行补偿（支付）的方式，包括对需方（患者）和供方（医院）的补偿（支付）方式。二、费用支付方式n n狭义：狭义：医疗保险的供方支付方式，医疗保险的供方支付方式，是指医疗保险机构，将费用支付给医疗服务供方（医院）的具体方式。二、费用支付方式我们需要重点关注的，是狭义的支付方式，即医疗保险机构，对定点医疗机构的付费方式（结算方式）。支付方式的核心：支付方式的核心：支付水平是否合理支付水平是否合理对医疗服务提供者产生何种对医疗服务提供者产生何种 激励激励产生何种结果产生何种结果( (费用控制、费用控制、 服务利用、服务质量等服务利用、服务质量等) )谁承担经济风险谁承担经济风
4、险三、支付方式的功能n资源配置支付方式直接影响卫生服务的供给行为，并对费 用的控制、资源配置、卫 生服务的质量，以及卫生 服务过程中的效率和公平 产生导向或制约作用。 经济补偿 费用控制 行为调节支付制度的重要性适当的支付方式： 在医、患、保三方形成利益约束机制 控制医疗保险基金的流量 保障医疗保险基金平稳运行 调节医疗服务供方和需求方的行为， 不同的支付方式带来不同的激励机制，产 生不同的结果图解： 支付制度在费用控制中的作用： 建立医疗机构自我约束机制 以新农合为例支付制度的重要性情形一：未建立自我约束机制的费用控制合医办合医办情形二：建立自我约束机制的费用控制结果：建立了医疗机构自我控制
5、机制四、从不同角度认识支付制度（一） 按支付主体分类n 分离式：医疗保险机构与服务提供者相互 独立n 一体式：医疗保险机构与服务提供者联合 成一体（二） 按支付对象分类 间接付费型：被保险人（患者）先向医疗服务 提供者付费，医疗保险机构再将费用支付给被保 险人。 直接付费型：医疗保险机构将费用支付给医疗 服务提供者。医疗保险机构被保险人（患者）医疗机构由间接付费向直接付费转变全额付费医疗服务补偿（患者是费用偿付的主体）医疗保险机构被保险人（患者）医疗机构医疗服务自付部分费用付 费（医疗保险机构成为费用偿付的主体 第三方付费）（2）直接付费（1）间接付费（三） 按支付水平分类 全额付费：医疗保险
6、承担全额费用 部分付费：医疗保险承担部分费用（四）按支付时间分类 后付制：在医疗行为发生后，保险机构与 定点医疗机构按实际发生的费用结算。 预付制：在医疗行为发生前，由保险机构 与定点医疗机构协商，约定年度医疗费用支 付额度。医疗保险支付方式发展趋势 由单一支付模式发展为混合支付模式 由分散式支付发展为集中统一支付 由后付制发展为预付制 由全额支付发展为共付制 按病种付费(DRGs)将成为未来支付方式改革的重点领域五、需方支付方式 含义：参保人（需方）分担部分医疗费用的支付办法。 作用：调节需求，增强需方费用意识 地位：医疗保险费用支付的补充方式理论基础：医疗服务需求受价格调节。免 费医疗（价
7、格为零）容易产生 过度利用的需方道德风险。主要的需方支付方式（一）起付线法（ 扣除法） 患者先自付一定额度的医疗费用，超过 部分由保险方支付。 3 种类型：（1）年度累计费用起付线法（2）单次就诊费用起付线法（3）单项目费用起付线法主要的需方支付方式（二）按比例分担法 共同负担率、共付率 固定比例 分段比例 国际上自付比例一般20%左右主要的需方支付方式（三）封顶线法 广义：包括最高保险限额（“给付封 顶”）、最高自付限额（“需方封顶” ） 狭义：最高保险限额（四）混合支付法综合应用上述三种 方法不同的需方支付方式的风险分担与激励支付 方式 支付方的 风险分担需求方的 风险分担对需求方 的影响
8、免费所有风险无增加需求自费无所有风险减少需求起付线 超过起付线部分低于起付线部分 起付线之前减少 需求，之后增加 需求 共付率总费用的 （1-X）%总费用的X%减少需求最高 限额低于最高 限额部分高于最高 限额部分超过限额后 减少需求六、供方支付方式p 供方支付方式：医疗保险机构作为第三方 ，向医疗服务供方支付费用的方式p 供方支付方式：影响医疗服务提供方行为 的有效手段p 供方支付方式：控制医疗费用的核心p 供方支付方式：医疗保险费用支付的主 要方式主要的供方支付方式预付制： n按服务单元（床日、诊次）付费n按人头付费n按病种付费(DRGs)n总额预付费n按绩效付费后付制： 按服务项目付费按
9、服务项目付费（FFS） 最传统、运用最广的支付方式 患者接受医疗服务时，按服务项目（如 诊断、治疗、化验、药品和护理等）的价 格计算费用，然后由保险机构付费 费用支付额取决于服务项目的价格和实 际服务量（实报实销） 典型的后付制按服务项目付费（FFS）优点：n 患者选择性强n 收入与服务量挂钩，有利于调动供方积 极性n 各方容易接受n 操作简单按服务项目付费（FFS）缺点：n 只能事后监督n 容易发生供方诱导需求（过度检查、用药、 延长住院、高新技术过度使用等）n 难以制定合理的服务价格n 帐单审核、检查、监督的工作量大繁琐，管 理成本高总之，不利于医疗费用控制图解：支付方式如何影响医疗服务供
10、方行为 按服务项目付费的弊端（目前我国大多采用的“实报实销”型的、按服务 项目付费的付费制度，类似于“医院点菜，医保 买单”）请客吃饭： 主人、客人、餐厅老板 谁点菜？ 谁买单？目标： u让客人吃饱，吃好 u尽可能省钱医疗保险： 医保机构：主人 参保患者：客人 医院：餐厅 医保基金：买单付费人目标： u让患者治好病 u尽可能省钱医保好比请客吃饭，如何请客有学问后付制（按服务项目付费）：“医院点菜，医保买单” 医院（餐厅）：尽可能点贵的菜（还不一定是好菜 ），多点菜 患者（客人）：对餐厅安排的菜单，没有多少选择 权（不吃也得吃，吃不完打包） 医保基金（买单人）：由于事先没有约定，只能全 额买单（
11、否则就是赖帐）医保好比请客吃饭，如何结算很重要“医院点菜，医保买单”结果： u本来200元可以请一餐，硬是花了600，甚至1000 u餐厅老板（医院）很满意 u请客买单者（医保）成了冤大头 u客人（患者）有时不满意：菜太多，吃撑了； 特殊规定：在这吃饭还得自己掏一部分钱； 点了 很多主人不方便出钱的菜，得自己掏腰包。算下来， 客人也要出不少本不该出的钱！医保好比请客吃饭，谁赢谁亏该计较“医院点菜，医保买单” （按服务项目付费的后付制）要不得u 医保（请客者）：不能再当冤大头。我请客，你 点菜，长此以往吃不消。 u 参保患者（客人）：这样“赴宴”很别扭，赔了人 情还赔钱。 u 医院（餐厅老板）：
12、钱要赚，要有度。人家请客 的也不容易。得改改规则支付方式改革：转向预付制“请客”之前先约定（医保和医院）：客人还由你接 待；客人要吃饱，尽量吃好；我就这么点钱， 但不会让你吃亏（吃亏你也不干）；如何结帐要 约定（多点了菜，点了不该点的菜，你负责）。怎么办：客还得请，但该坐下来谈谈了 按病种付费？ 按床日付费？ 总额预付制？ 按人头付费？按病种付费（DRGs）n又称按疾病诊断分类、按疾病相关组（Diagnosis Related Groups）定额预付费（DRGs）。n根据国际疾病诊断分类（ICD-9）标准，将住院患者 的疾病诊断、年龄和性别等分为若干组，每组又根 据疾病的轻重程度及有无合并症、
13、并发症分为若干 级，通过临床路径测算出每个组各个分类级别的医 疗费用标准，按标准对某组某级疾病进行定额费用 支付n 按病种付费方法，最先于1983年在美国老人医疗保险制度中实施，由480多个疾病诊断组构成。按病种付费n 实质：疾病诊断、治疗标准化n 费用支付按每位病人所属的疾病分类和等级定额预付n 医院的收入与每个病种及诊断、治疗分类有关（即归入哪一类、哪一组），而与治疗过程中发生的实际费用无关。n 实践：美国、英国、法国、德国、澳大利亚等国家应用较多按病种付费优点：n 有利于缩短住院天数n 有利于激励医院节约成本n 有利于减少诱导性消费n 有利于兼顾质量与费用控制按病种付费缺点： 偿付标准的
14、制定比较困难 可能影响医疗服务质量，推诿重病人 在诊断界限不清的情况下，仍然存在医 院为获取更多收入，人为使诊断升级的可 能 存在医院让病人多次出院再住院，以增 加住院次数的可能按病种付费（DRG） 我国尚不具备大规模推广DRG的技术条件 部分地区推行单病种定额付费的实践 l 北京：10种单病种付费（阑尾炎、白 内障、胆结石，.） l 陕西：新农合单病种付费实践 l 只针对少数病种，没有实现病种全覆 盖，还不是真正意义上的DRG l 江西省一些县市也试行了单病种定额 付费单病种定额付费即规定该病种，不论医院实际发生的费用 多少，医保按一个定额标准支付费用，操 作简便 在这种方式下，医院实现自身
15、利益最大化的手段，是减少医疗服务成本的支出 在这种方式下，有可能出现降低医疗服务质量，推诿重病人的情况 对于住院患者而言，即使实际费用再低，都要按单病种定额费用标准支付（自付部分 费用），不尽合理单病种限额付费即规定该病种每人次住院费用支付的上限 ，超过限额不予支付，低于限额按实际费 用额支付。 在这种方式下，医院实现利益最大化的手段，是尽可能使每人次住院费用接近单病种 费用的支付上限 在可以减少支出的情况下，由于利益的驱动也 可能不减少支出 这样，对于住院患者而言，可能增加其医疗费用的支出 改进：定额与限额支付相结合“患者按限额内实际费用支付 ，医保按定额支付”p 实际住院费用低于单病种费用
16、支付标准的情况下u 患者：按实际住院费用中的自费部分付费u 医保：按单病种支付标准与医院进行结算p 这种支付方式下，当住院补偿比高于医院利润率时 医院愿意降低住院医疗费用 患者能够减轻疾病经济负担 有利于住院统筹基金收支平衡 案例一：江西丰城市新农合单病种定额付费p 丰城市从2010年10月1日起，在全市定点医疗机构，实行单病种定额付费、定额补偿试点。p 主要做法 目前针对8个病种：膀胱结石切开取出术、前列腺增生、甲状腺良性肿块手术、成人腹股沟疝、单纯性阑尾炎、鞘膜积液、胆囊炎、胆囊结石、卵巢良性肿瘤 针对三级医院、二甲医院、其他市级医院、乡级医院，分别制定不同的定额付费（患者定额自付）标准、定额补偿（基金定额补偿）标准案例一
