《侵袭性曲霉菌治疗最新理念》由会员分享，可在线阅读，更多相关《侵袭性曲霉菌治疗最新理念（31页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、侵袭性曲霉菌治疗最新理念美国感染协会指南n在近 20 年，随着获得性免疫缺陷综合征 (AIDS)、实体瘤、血液系统恶性肿瘤接受强 化疗方案者增多，器官移植术及骨髓移植等 患者的增多，侵袭性曲霉病发病呈增长趋势 ；n多种曲霉菌都可引起侵袭性曲霉病，如烟曲 霉菌、黑曲霉菌、土霉菌、黄曲霉菌和构巢 曲霉菌等，90% 报道的患者都是由烟曲霉菌 感染所致病变。n尽管对这些患者采取了抗真菌治疗，但效果 仍不尽人意，预后较差，病死率在56%一 88.1%。n曲霉菌是广泛分布于自然界土壤、植物及 空气中的一种腐生丝状真菌病原体，它是 条件致病菌，繁殖力很强，最适生长温度 为25-30C，形成丝状菌落，它可释放
2、无 数分生抱子至空气中，可侵犯肺、脑膜、 骨、口鼻勃膜及皮肤。n在中性粒细胞缺乏和骨髓移植的患者中， 侵袭性曲霉病的感染率高达50%，其他器 官移植患者中的感染率为5% 一20% 。曲霉菌人侵后引起的组织反应曲霉菌人侵后引起的组织反应 轻度非特异性炎症:有中性粒细胞和淋巴细 胞浸润，如支气管或肺内感染。 肉芽肿反应:有多核巨细胞和上皮样细胞 组成，伴有中性粒细胞和淋巴细胞浸润。坏死性病变:曲霉菌入侵血管，引起血栓形 成，使组织缺血、坏死。 化脓性病变:曲霉菌人侵呼吸道后，菌丝 穿透支气管和细支气管壁，侵袭肺部血管 ，形成急性坏死性化脓性肺炎。IDSAIDSA指南内容：指南内容：n侵袭性曲霉病n
3、慢性（和寄生性）曲霉病n过敏性曲霉病侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病首选备选备注伏立康唑LAMB，p不推荐首先进行 联合用药； p个别患者可考虑 增加或转换为其他 类型的抗真菌药物 ； p伊曲康唑治疗时 监测血清浓度， 250ng/ml为好； p伏立康唑失败者 不用伊曲康唑。ABLC卡泊芬净米卡芬净泊沙康唑伊曲康唑侵袭性鼻窦曲霉病 支气管曲霉病 慢性坏死性肺曲霉病（亚急性侵袭性肺曲 霉病） 中枢神经系统曲霉病 心脏曲霉感染（心内膜炎、心包炎、心肌 炎） 曲霉性骨髓炎和脓毒性关节炎 皮肤曲霉病 曲霉性腹膜炎与侵袭性肺曲霉病相似与侵袭性肺曲霉病相似经验性抗真菌治疗和经验性抗真菌治疗和 抢先抗真菌治疗抢
4、先抗真菌治疗首选备选备注 LAMB，p在有侵袭性 真菌感染依据 的高危人群中 （如有肺部渗 出或半乳甘露 聚糖试验阳性 ），抢先治疗 是经验性抗真 菌治疗的合理 扩充。卡泊芬净伊曲康唑伏立康唑侵袭性曲霉病的预防用药侵袭性曲霉病的预防用药首选备选备注 泊沙康唑伊曲康唑p在高危患者 （GVHD患者 以及患AML和 MDS的粒缺患 者）中证实了 泊沙康唑预防 应用的效果。米卡芬净曲菌球首选备选备注 不需要药物治 疗或外科切除伊曲康唑对于曲霉球。 治疗的作用尚 未明确；对于 已形成的空洞 ，AMB的穿 透力甚微，而 伊曲康唑具有 良好的穿透力 。伏立康唑 与侵袭性肺曲 霉病相似慢性空洞性肺曲霉病慢性空
5、洞性肺曲霉病首选备选备注伊曲康唑与侵袭性肺曲 霉病相似p这一感染的大部分 患者被证实患有先天 性免疫缺陷； p需要长期治疗； p外科切除可能引起 严重并发症； p非对照研究提示该 感染对IFN-r治疗有反 应。伏立康唑过敏性支气管肺曲霉病首选备选备注伊曲康唑口服伏立康唑 200mg q12hp皮质激素是 治疗的基石； p伊曲康唑被 证实具有减少 激素用量的作 用。口服泊沙康唑 400mgBID补充解释补充解释n不推荐常规进行初始联合治疗（B-），补 救治疗时，可能需要联合用药（B-）；n如果在已经预防应用抗真菌性的唑类药物或 免疫抑制治疗的基础上暴发侵袭性曲霉病， 建议改用其他类型抗真菌药（
6、B-）；n对于侵袭性肺曲霉病治疗成功的关键是逆转 免疫缺陷状态（减少激素剂量）或从粒缺中 恢复。n外科切除曲霉病对某些患者有利（ B-） 。侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病n推荐疗程最短为6-12周；n免疫缺陷者，应在免疫缺陷时期持续治疗 至病灶消散；n在已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中，若 预期将发生免疫抑制，重新应用抗真菌治 疗能预防复发（A-）n侵袭性肺曲霉病的治疗监测：v临床评价v影像学评价v连续血清半乳甘露聚糖（GM）测定n土曲霉感染初始治疗推荐使用三唑类抗真菌 药；n集落刺激因子可使粒缺患者获益（B-）；nIFN-r可作为非粒缺的免疫缺陷患者的辅助 治疗；n皮质激素停用或减量对于成功治疗
7、很关键（ A-）；n对于慢性免疫缺陷患者，在免疫缺陷期间持 续使用抗真菌药预后更佳（A-）；气管支气管曲霉病气管支气管曲霉病n在肺移植患者中，早期治疗可预防手术并 发症，也可缓解气管支气管的溃疡性损害 ；n推荐伏立康唑作为初始治疗（B-）；n未接受肺移植的免疫缺陷患者发生气管支 气管曲霉病时，治疗方法与肺移植患者相 同。n支气管镜检查是气管支气管曲霉病最重要 的早期诊断方法。慢性坏死性肺曲霉病（慢性坏死性肺曲霉病（CNPA:CNPA:亚急亚急 性侵袭性肺曲霉病）性侵袭性肺曲霉病）n口服伊曲康唑治疗（B-），伏立康唑可 能也有效，但资料较少（B-）；n由于需要长疗程治疗，口服抗真菌治疗优 于静脉
8、治疗。单个器官，肺外侵袭性曲霉病单个器官，肺外侵袭性曲霉病n推荐伏立康唑作为首选治疗（ B-）；n备选治疗和补救治疗与侵袭性 肺曲霉病相似。中枢神经系统曲霉病中枢神经系统曲霉病n当侵袭性肺曲霉病患者出现神经系统体征 或CT、MRI不能解释的异常时，必需及时 排除是否是中枢神经系统曲霉病；n伏立康唑被推荐为中枢神经系统曲霉病的 初始系统性治疗（A）；n对伏立康唑不能耐受或治疗无效的，推荐 伊曲康唑、泊沙康唑或LFAB（B）；n外科切除病灶可能是一种疗效确切的治疗 方法。n基础免疫缺陷的逆转是CNS曲霉病治疗成 功的重要因素；n应尽量避免使用激素（C ）；n对CNS曲霉病不推荐鞘内注射或病灶内注
9、射抗真菌药（B ）；n推荐大剂量应用系统性抗真菌药使脑实质 内达到更高的药物浓度；n硬膜外曲霉病是CNS曲霉病的少见表现， 标准治疗为系统性抗真菌治疗和外科引流 。侵袭性鼻腔鼻窦曲霉病侵袭性鼻腔鼻窦曲霉病n初始应以伏立康唑治疗（B）；n若尚未获得病原菌依据或组织病理学检查 时，应以两性霉素B作为初始治疗以覆盖 可能存在的接合菌（A ）；n泊沙康唑对肺外曲霉病具有补救治疗活性 ，具有抗接合菌作用（B）；n对侵袭性鼻腔鼻窦曲霉病采取药物治疗和 外科干预联合应用。曲霉性心内膜炎、心包炎和心肌炎曲霉性心内膜炎、心包炎和心肌炎n伏立康唑可作为治疗首选（B）；n人工瓣膜感染瓣膜置换术患者建议用三唑 类药物
10、进行终生抗真菌治疗，如口服伏立 康唑或泊沙康唑（ C）;n曲霉性心内膜炎：抗真菌治疗切除感染 瓣膜或病灶；n曲霉性心包炎：抗真菌治疗心包切除或 心包引流。曲霉性骨髓炎和脓毒性关节炎曲霉性骨髓炎和脓毒性关节炎n抗真菌药外科治疗（B）；n伏立康唑对这一适应症有效（B）；nAMB是曲霉性骨髓炎的合适治疗（B ） ，至少68周。对免疫缺陷者，应在免 疫缺陷期进行长期抑菌治疗；皮肤曲霉病皮肤曲霉病n多见于免疫缺陷者的播散性曲霉病；n推荐伏立康唑为初始治疗（A-）；n备选治疗包括：L-AMB （A-）、泊沙康 唑、伊曲康唑或棘白菌素类（B）；n皮肤活检非常重要，可证实霉菌感染种类 。曲霉性腹膜炎曲霉性腹膜
11、炎n祛除相关腹膜导管并应用AMB进行腹膜透 析静脉AMB（B-）；n补救方案：伊曲康唑或伏立康唑或泊沙康 唑（C-） 。 n食道和胃肠道曲霉病n肝曲霉病n肾曲霉病 药物治疗手术经验性抗真菌治疗经验性抗真菌治疗n长时间粒缺的高危患者，已使用广谱抗生 素治疗仍持续发热，可推荐经验性抗真菌 治疗；n可选择AMB、LFAB、伊曲康唑、伏立康唑 或卡泊芬净（A-）。侵袭性曲霉病的预防侵袭性曲霉病的预防n在有侵袭性曲霉病高危因素的造血干细胞 移植受者（同时发生移植物抗宿主病）； 急性髓性白血病以及骨髓增生异常综合症 者；n推荐使用泊沙康唑预防治疗；n其他药物在研究中。曲菌球和慢性肺曲霉病曲菌球和慢性肺曲霉病n伊曲康唑、伏立康唑或泊沙康唑可能有益 相对风险极小（B-）；n单个曲霉球外科切除或腔内局部抗真菌治 疗可能是恰当的；n慢性空洞性肺曲霉病需要长期抗真菌治疗 ，有可能终生治疗（B-）。过敏性曲霉病过敏性曲霉病n过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）：皮质激素伊曲康唑（A-）n过敏性曲霉性鼻窦炎（AAS）：n内镜下引流对有阻塞症状的患者有用（C- ）；n伊曲康唑治疗（C-）；n局部鼻腔内或系统性应用皮质激素对一些患 者有效（C-）。
