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1、教师：石文静铜仁职业技术学院 护理系铜仁职业技术学院院 护理系 健 康 评 估铜仁职业技术学院 护理系【章节细分】模块一 基本知识 模块二 基本技能评估 模块三 常见症状评估 模块四 一般状态、皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颈部评估 模块五 呼吸系统评估 模块六 循环系统评估 模块七 消化系统评估 模块八 泌尿系统评估 模块九 肛门与生殖器及四肢与脊柱评估 模块十 神经系统评估 模块十一 辅助检查 模块十二 护理病历书写本学期学习任务 健康评估 内科护理部分内容课程总学时：72实训学时：24成绩考核方式实验报告 ：10% 平时成绩 ：10% 技能考核 ：20% 期末成绩 ：60%学习目标：通过期末考
2、试最终目标：通过护士执 业考试就业意外收获 学院奖学金 国家励志奖学金 国家奖学金考试课（一）预习与复习（一）预习与复习（二）作笔记、小结（二）作笔记、小结（三）（三）实训学习实训学习（四）勤做题（四）勤做题学习学习方法方法模块一 项目一 绪论 项目二 健康资料 的收集 项目三 护理诊断健康（Health）： 传统观点 现代观点 什么是健康？健康即能吃、能喝、能睡、没有伤痛 ，没有疾病即健康（传统医学模式）健康不仅是没有身体上的疾病和缺陷， 还要有完整的心理和社会适应状态（现 代医学模式：生理-心理-社会医学模式 ）课前提问健康的概念1990 1990年年WHOWHO：“健康不仅仅是健康不仅仅
3、是躯体没有疾病，而且还要具备心理躯体没有疾病，而且还要具备心理健康、社会适应良好和道德健康，健康、社会适应良好和道德健康，只有具备了上述四个方面的良好状只有具备了上述四个方面的良好状态，才是一个健康的人。态，才是一个健康的人。” ” 第三状态。亚健康状态测试表v 1、熟人忘名，记忆中断 16、注意分散，思考肤浅 v2、孤独自卑，忧郁苦闷 17、精神紧张，焦虑不安 v3、情绪低落，懒于交往 18、性趣淡漠，欲望递减 v4、经常疲劳，眼易困倦 19、精力下降，动作迟缓 v5、头昏脑胀，起伏连绵 20、肢体乏力，体虚气短 v6、不易入睡，多梦易醒 21、久站头晕，眼花目眩v7、身体虚胖，体重骤减 2
4、2、容易激动，无事自烦 v8、昼常打盹，晨起困倦 23、肢体麻木，手脚易寒 v9、鼻塞流涕，咽喉肿痛 24、掌心多汗、舌燥口干 v10、易患感冒，唇生疱疹 25、自感低烧，夜常虚汗 v11、舌生白苔，口臭舌胖 26、口舌溃疡，旧伤易烂 v12、味觉不灵，食欲不佳 27、腰酸背痛，难解何缘 v13、反酸嗳气，消化不良 28、便稀便秘，腹部涨满 v14、憋气气闷，动辄易喘 29、胸闷不适，心区压感 v15、心悸心慌，心律不整 30、耳鸣耳重，晕车晕船v病例：v“患者女性，22岁，因反复咽痛4个月，畏寒 ，高热2天入院，最高体温可达39.8C。急诊 以“发热待诊”收入院。入院T39.2C，P124次
5、/ 分，R24次/分，BP90/70mmHg。患者发育正 常,营养良好,意识清晰,面色潮红,全身浅表淋巴 结未触及,咽红,两肺未闻及啰音,心脏未闻及病 理性杂音,患者自患病以来焦虑不安,睡眠差,希 望了解病情,得到治疗.”项目一 绪论诊断学： 问诊检查 医疗诊断 下医嘱 症状体征 上感 抗生素、降温药 健康评估： 护理评估 护理诊断 护理措施 发热 体温过高 降温 焦虑 焦虑 心理护理 在病例中v医生通过问诊和检查得出的是临床医疗诊断 是疾病本身的诊断v而护理是对一个患者患了病之后病人身体、 心理、社会适应的反应的评估作出的诊断病例一、健康评估的概念健康评估健康评估(Health assess
6、ment)(Health assessment)是研究是研究诊断诊断个体、家庭和社会个体、家庭和社会对对现存或潜在健康问题现存或潜在健康问题反应的反应的基本理论基本理论 、基本技能和临床思维方法、基本技能和临床思维方法的学科的学科。是研究确定护理对象的主观和客观资料，以 确定其护理需要的基本理论、基本技能和思维方 法的临床学科。一、健康评估的概念二、健康评估课程的重要性v1.是一门界于基础和临床 的桥梁课程v2.健康评估作为护理程序 的首要环节，既是执行护理 程序的基础，又贯穿于整个 护理过程中，是保证高质量 护理的先决条件。三、健康评估的学习目的v掌握健康评估的基本理论、基本知识和基本 技能
7、。v能从护理的角度评估护理对象的健康状况， 发现健康问题，提出护理诊断。 20C50S，提出护理程序的概念，并不 断完善 1967年，在有关护理程序的国际会议上 提出护理评估的重点并确立护理评估的 原则 20C70S早期，护理独立成一个专业 1970后，美国开始重视培养学生健康评 估的能力 20C90S，开展了健康评估课程，并定 位于护理专业的主干课程五、健康评估的内容四、健康评估的发展简史健康评估的内容1.基本知识模块 健康资料的收集方法、护理诊断 2.基本技能模块 护理病史的采集方法、内容及身体评估方法 3.常见症状评估 4.一般状态、浅表淋巴结、头颈部评估 5.呼吸系统评估 6.心血管系
8、统评估 7.消化系统评估 8.泌尿系统评估 9.肛门与外生殖器及四肢与脊柱评估 10.神经系统评估 11.辅助检查 12.护理病历书写基本技能咳嗽发绀症状评估皮肤黄染 巩膜黄染 六、健康评估的方法健康评估方法v问诊 症状（主观资料）v身体评估v实验室检查v影像学检查v心电图检查交谈视、触、叩、听、嗅项目二 健康资料的收集案例2-2-12吕先生，28岁，因腹痛伴腹泻、呕吐2小时急诊入院。病人3小时前吃海鲜，2小时前突然出现脐周疼痛，恶心、呕吐、呕吐为胃内容物，腹泻6次，多为水样便，肠鸣音亢进、里急后重。同桌食用者也有同样不适。问题：1.收集患者的资料时有几种来源？该患者的资料直接来源是？2.该患
9、者的现时资料是什么？v病例：v“患者女性，22岁，因反复咽痛4个月，畏寒，高热 2天入院，最高体温可达39.8C。急诊以“发热待诊” 收入院。入院T39.2C，P124次/分，R24次/分， BP90/70mmHg。患者发育正常,营养良好,意识清晰, 面色潮红,全身浅表淋巴结未触及,咽红,两肺未闻及啰 音,心脏未闻及病理性杂音,患者自患病以来焦虑不安, 睡眠差,希望了解病情,得到治疗.”v问题v1、该患者的主观资料有哪些？v2、该患者的客观资料有哪些？v病例v 吕某，男，28岁。4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、鼻 塞，轻微咳嗽，在某医院就诊，按“感冒”给予“抗病毒冲剂”等 治疗，未见好转。3天
10、前出现寒战、高热，体温一直在39.2 40.3之间波动，咳嗽，咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏 力、纳差，全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，大小便正常。既往 体健，无手术史，无药物过敏史。v问题：1.该患者的现时病史是什么 ？ v 2.该患者的既往病史是什么 ？一、资料的来源v直接来源：病人v间接来源：与病人有密切关系者其他健康专业人员住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献父母、夫妻、朋友、 邻居、同事。医生、护士、理疗 师。v健康资料的类型v按来源分 主观资料客观资料v按时间分 现时资料：病人目前健康状况既往资料：病人本次就诊前的健康资料主观资料u发病经过及入院原因 u现在的健康状况 u既
11、往健康状况 u家族史 u个人日常生活状况 u病人的心理状态 u社会文化情况主述、现病史、目前的饮 食、睡眠、活动情况、营 养。既往患病史、创伤史、手 术史、过敏史、烟酒嗜好 史、月经史、婚育史返回客观资料(a) 体格检查的结果(b) 辅助检查的结果身高、体重、意识 、皮肤、四肢活动 度 。血常规、尿常规、X线 CT。项目三 护理诊断病 例 王小姐，28岁，阑尾炎手术术后第一天。护士早间巡房时发现王女士的样子很疲惫，而且眼圈发黑，不时地打哈欠。经了解方知：王女士刚刚手术后的刀口疼得她昨晚上一夜没有睡好觉，她同 时指出昨天值夜班的护士夜里把她叫醒了两次测量生命体征，害 得她难以再次入睡。王小姐还告
12、诉护士她目前的刀口还很疼痛， 特别是在变换体位或者在咳嗽时更痛加剧。而且有时疼得直想吐 。护士观察到病人在变换体位时面部呈现痛苦状。 请思考： 1、护理诊断有哪四部分组成？ 2、护理诊断有几种类型？ 3、根据上述资料，提出王小姐的两个主要护理诊断护理诊断：睡眠型态紊乱 与治疗和伤口疼 痛有关疼痛 与手术后组织损伤有关案例贾先生，78岁，因10日未解大便伴腹胀来院就诊。一月前因腰部扭伤腰痛难忍，整日卧床休息，食欲下降，前半月开塞露、缓泻剂帮助下勉强能一周解一次羊粪样大便，现用开塞露、缓泻剂也便意全无，腹胀难忍，焦躁不安。心前区感疼痛。患者既往有冠心病及高血压病史。问题：1.护理诊断有几种陈述方式
13、？2.该患者现存的护理问题有哪些？ 3.该患者存在什么潜在并发症？v案例2-1-1郑，男，50岁。患者3年来反复出现纳差、乏 力、腹胀、腹泻，劳累时加重。经常有鼻、齿龈出 血。近半月腹部逐渐胀大，尿量减少，每日约为 500ml,在家卧床休息。因腹胀难受3天前开始间断 性自服“呋塞米和氢氧噻嗪（量不详）”后，尿量增 至每日约3500 ml5000 ml，腹胀明显减轻，但 出现四肢无力，烦躁不安。昨日起患者行为失常， 治疗不配合，张口骂人，随地便溺，今日认人不清 而入院。7年前患乙型肝炎。2年前肝CT提示肝硬 化。v问题：v该患者有哪些危险性的护理诊断？护理诊断的概念（NANDA）是关于个人、家庭
14、或社区现存的或潜在 的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临 床判断。 v 护理诊断评估的目的计划、实施、评价的基础一、护理诊断的组成部分一、护理诊断的组成部分（ NANDANANDA）（一）（一）名称名称 （二）（二）定义定义 （三）（三）诊断依据诊断依据 （四）（四）相关因素相关因素【名称】腹泻【定义】 个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。 【诊断依据】1.必要依据 便次增多（3次/日）2.主要依据 松散 、水样便3.次要依据腹痛、肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变化；有里急后重感 。 【相关因素】1病理生理因素 胃肠道疾病；内分泌代谢性疾病；营养性疾 病等。2.治疗因素 药
15、物副反应；管喂饮食等。3情境因素 饮食改变；环境改变；焦虑及应激状态。4年龄因素 婴幼儿生理性腹泻；辅食添加不当；老年人胃肠 及括约肌功能减退。继 续（二）护理诊断的类型 v现存的护理诊断（actual nursing diagnosisv危险的/潜在的护理诊断(risk nursing diagnosis)v健康的护理诊断(wellness nursing diagnosis) v可能的护理诊断v综合的护理诊断现存的护理诊断护理对象目前已经存在的健康问 题 eg:体温过高、疼痛、恐惧、皮肤 完整性受损危险性护理诊断是对现在未发生，但一些易感的个人、家庭或 社区的健康状况或生命过程可能出现的反应的 描述。v目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理 措施则非常有可能出现问题，因此“有危险 的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。eg:有皮肤完整性受损的危险有感染的危险有外伤的危险健康的护理诊断v是对个人、家庭或社区从特定的健 康水
