支气管哮喘防治指南

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1、支气管哮喘防治指南主 讲 人:朱 林 萍n一 定义n支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞(如 嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、 中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组 份(cellular elements)参与的气道慢性 炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高 反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆 性气流受限,并引起反复发作性的喘息、 气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和( 或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓 解或经治疗缓解。n二、流行病学：全球约1.6亿患 者。患病率1-13%我国患病率1- 4%，儿童3-5%。儿童高于青壮 年，老年患病率有增高趋势。成 人男女大致相同，发达国家高于 发展中国

2、家，城市高于农村。约 40%有家族史。n三 诊断n诊断标准（1）反复发作喘息 、气急、胸闷或咳嗽,多与接触 变应原、冷空气、物理、化学性 刺激、病毒性上呼吸道感染,运 动等有关。n(2)发作时在双肺可闻及散在或 弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音, 呼气相延长。n(3)上述症状可经治疗缓解或自 行缓解。n(4)除外其它疾病所引起的喘息 、气急、胸闷和咳嗽。n(5)临床表现不典型者(如无明显 喘息或体征)应至少具备以下一 项试验阳性:n支气管激发试验或运动试验阳 性;n支气管舒张试验阳性一秒钟 用力呼吸气容积(FEV1增加15% 以上,且FEV1增加绝对值 200ml;n最大呼气流量(PEF)日内变异

3、 率或昼夜波动率20%.n符合14条或4、5条者,可以诊断 为支气管哮喘。n四、病因和发病机制：病因：1、遗传因素 ：家庭及个人过敏史，如哮喘、婴儿湿疹 、过敏性鼻炎等较群体的患病率为高。n哮喘不都具有过敏素质的遗传。可能中枢 植物神经及受体等异常的遗传同时并存。n2、激发因素：尘螨、花粉、动物毛屑、二 氧化硫、氨气等；细菌、病毒、真菌、原 虫、寄生虫感染；鱼、虾、蟹、蛋、牛奶 ；心得安、阿司匹林；气候变化、运动、 妊娠等n发病机制：1、免疫学：型变态反应性， Th2细胞活化，产生IL-4，5，10，13。 IgE 介导，产生LTC4，LTD4，LTE4及PGD2、 PGF2、PGI2等多种活

4、性介质导致平滑肌收 缩、黏液分泌增加、血管通透性增加和炎症 细胞浸润等。根据变应原吸入后哮喘发生的 时间，分为速发型哮喘反应（IAR）：吸入 后立即发作，15-30分达高峰，2小时渐正常 ；迟发型哮喘反应（LAR）：吸入后6小时 发病，持续数天，肺功能损害重而持久；双 相型哮喘反应（DAR）。n2、气道炎症：是哮喘的本质。活化的Th2 细胞分泌细胞因子，可直接激活肥大、嗜酸 粒、巨噬细胞等多种炎症细胞，在气道浸润 和聚集，相互作用可分泌出50多种炎症介质 和25种以上的细胞因子，构成一个网络，使 气道反应性增高，气道收缩，黏液分泌增加 ，血管渗出增多。有；组胺（快速释放）， PG、LT、PAF

5、（血小板活化因子）等。气 道上皮细胞，分泌内皮素-1及基质金属蛋白 转移生长因子-B，作用于上皮下成纤维细胞 和平滑肌细胞，使气道重塑血管内皮及气 道上n皮及气道上皮细胞产生的黏附分子，可介导 白细胞与血管内皮细胞的黏附，白细胞由血 管内转移至炎症部位，加重了炎症过程。n总之，哮喘炎症反应是由多种炎症细胞、炎 症介质和细胞因子互相作用的结果。n3、气道高反应性（AHR）：气道对各种刺 激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘 的特征，是气道炎症导致。4、神经机制： 胆碱能、肾上腺素能神经、非肾上腺素能非 胆碱能神经系统（NANC）。n肥大细胞膜上有很多受体，这种受体可能 由各种酶素组成，如B-肾

6、上腺素受体即腺 苷环化酶，当受刺激时，激活，使三磷酸 腺苷（ATP） 环磷酸腺苷（cAMP） 。ncAMP的增高可稳定膜电位作用，从而阻 止介质的释放及形成，使支气管舒张；迷 走神经兴奋，M-胆碱受体即鸟苷环化酶 ，使三磷酸鸟苷（GTP） 环磷酸鸟 苷（cGMP），可释放介质，支气管收缩 ；-肾上腺素受体即三磷酸腺苷，受刺 激后 分解为二磷酸腺苷（ADP） ，n使cAMP形成减少，支气管痉挛。nNANC：释放血管活性肠肽（VIP）和一氧 化氮（NO），舒张气管。释放P物质、神 经激肽，收缩气管。n五、病理：n肉眼见：肺膨大、充气，柔软疏松有弹性。 支气管、细支气管含有粘稠痰液及黏液栓。 支气管

7、壁增厚，黏膜充血肿胀，可发生肺不 张。n显微镜检：纤毛上皮细胞脱落，基底膜露出 ，杯状细胞增殖，分泌增加。气道上皮下炎 性细胞浸润，气道黏膜下组织水肿，微血管 通透性增加，支气管平滑肌肥厚气道上皮细 胞下纤维化、基底膜厚，气道重构。n六、分期:根据临床表现哮喘可分为 发作期(exacerbation)、慢性持续 期(persistent)和缓解期。慢性持 续期是指在相当长的时间内,每周均 不同频度和(或) 不同程度地出现症 状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等）; 缓解期系指经过治疗或未经治疗症 状、体征消失,肺功能恢复到急性发 作前水平,并维持4周以上。n病情严重程度分级:哮喘患者的 病情严重程度分

8、级应分为三个部 分。n1.治疗前哮喘病情严重程度的分 级:包括新发生的哮喘患者和既 往已诊断为哮喘而长时间未应用 药物治疗的患者。见表1.n表1 治疗前哮喘病情严重程度的分级分级临床特点 间歇状态 (第1级)症状每个月2次,但 30%重度持续每天有症状; 频繁出现 经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV1占预计值 30%n2、治疗期间哮喘病情严重程度的分级:n当患者已经处于规范化分级治疗期间,哮 喘病情严重程度分级则应根据临床表现 和目前每天治疗方案的级别综合判断.例 如,患者目前的治疗级别是按照轻度持续 (第2级)的治疗方案,经过治疗后患者目 前的症状和肺功能仍为轻度持续(第2级 ),说明目

9、前的治疗级别不足以控制病情, 应该升级治疗,因此,病情严重程度的分 级应为中度持续(第3级)。n区分治疗前和规范化分级治疗期间的病 情严重程度分级,目的在于避免在临床诊 治过程中对哮喘病情的低估,并指导正确 使用升降级治疗,见表2.n表2治疗期间哮喘病情严重程度的分级目前患者的症 状和肺功能原设定的治疗级别间歇状态 轻度持续 中度持续(第1级) (第2级) (第3级)间歇状态(1级 )间歇状态 轻度持续 中度持续轻度持续(2级) 轻度持续 中度持续 重度持续中度持续(3级) 中度持续 重度持续 重度持续重度持续(4级) 重度持续 重度持续 重度持续n3.哮喘急性发作时病情严重程度的分级:n哮喘

10、急性发作是指喘息、气急、咳嗽、 胸闷等症状突然发生,或原有症状急剧加 重,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其 特征,常因接触变应原等刺激物或治疗不 当等所致。其程度轻重不一,病情加重可 在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟 内危及生命,故应对病情做出正确评估, 以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急 性发作时病情严重程度的分级,见表3.n表3.哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短 体位 讲话 方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动及三 凹征步行上楼时 可平卧 连续 成句 可有焦虑尚安静 无 轻度增加 常无稍事活动 喜坐位 单词 时有焦虑或烦躁 有 增加 可有休息时 端

11、坐呼吸 单字 常有焦虑烦 躁 大汗淋漓 常30次/min 常有不能讲话 嗜睡或意识模 糊胸腹矛盾运动, 减弱乃至无 变慢或不规则 无，提示呼吸 肌疲劳降低哮鸣音散在呼吸末期响亮弥漫响亮弥漫脉率(次/min)120奇脉无,25mmHg使用2激动后PEF预 计值 或个人最佳值% PaO2(吸空气,mmHg) PaCO2(mmHg) SaO2(吸空气,%) PH80%正常 9560%80%60 45 919545 90n七、常用药物简介n哮喘治疗药物根据作用机理可分为具有 抗炎作用和症状缓解作用两大类,某些药 物兼有以上两种作用。n糖皮质激素(简称激素) 是最有效的抗 变态反应炎症的药物。其主要的作

12、用机 制包括干扰花生四烯酸代谢,减少白三烯 和前列腺素的合成;减少微血管渗漏;增 加细胞膜上2受体的合成等。n给药途径包括吸入、口服、和静脉应用等。n1.吸入给药:n这类药物局部抗炎作用强;通过吸气过程 给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量 较小;通过消化道和呼吸道进入血液药物 的大部分被肝脏灭活,因此全身性不良反 应较少.口咽部局部的不良反应包括声音 嘶哑、咽部不适和念珠菌感染.吸药后及 时用清水含漱口咽部、选用干粉吸入剂 或加用储雾罐可减少上述不良反应。n吸入糖皮质激素后的全身不良反应 的大小与药物剂量、药物的生物利 用度、在肠道的吸收、肝脏首过代 谢率及全身吸收药物的半衰期等因 素有关.

13、目前上市的药物中丙酸氟替 卡松和布地奈德的全身不良反应较 少。吸入型糖皮质激素是长期治疗 持续性哮喘的首选药物。n(1)气雾剂:目前我国临床上常用字 的糖皮质激素有3种。其每天剂量高 低和互换关系,见表4 .(2)干粉吸入 剂:包括二丙酸倍氯米松碟剂、布地 奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂等。 一般而言,使用干粉吸入装置比普通 定量气雾剂方便,吸入下呼吸道的药 物量较多。糖皮质激素气雾剂和干 粉吸入剂通常需连续、规律地吸入1 周后方能奏效。n表4.常用糖皮质激素的每天剂量高低与互换n表5. 2受体激动剂的分类药物 低剂量(g) 中剂量(g) 高剂量(g) 二丙酸倍氯米松 200500 5001000

14、 1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500起效时间作用维持时间短效 长效速效 沙丁胺醇化 福莫特罗特布他林丙卡特罗 慢效 沙美特罗n(3)溶液:布地奈德溶液经以压缩空气或高流量 氧气为动力的射流装置雾化吸入,对患者吸入 配合的要求不高起效较快,适用于哮喘急性发 作时的治疗.n2.口服经药:急性发作病情较重的哮喘或重度 持续(4级)哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患 者应早期口服糖皮质激素,以防止病情恶化.一 般使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松、 泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。对于糖皮质激素 依赖型哮喘,可采用每天或隔天清晨顿服给药 的

15、方式,以减少外源性激素对脑垂体-肾上腺轴 的抑制作用。n泼尼松的维持剂量最好每天10mg. 对于伴有结核病、寄生虫感染、骨 质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧 郁或消化性溃疡的哮喘患者,全身给 予糖皮质激素治疗时应慎重,并应密 切随访。n3.静脉给药:严重急性哮喘发作时, 应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢 化可的松(4001000mg/d)或甲基泼 尼松龙(80160mg/d).n无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(3 5天)内停药;有激素依赖倾向者应延长给 药时间,控制哮喘症状后改为口服给药, 并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作 用较强,但由于血浆和组织中半衰期长, 对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长故应尽 量避免使