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1、临床抗生素合理应用临床抗生素合理应用概念1抗生素使用的误区2抗生素的分类及简介3合理应用抗生素的原则4内 容 提 要概概 念念明确指征下选用适宜的抗菌药物，并 采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭 病原微生物和(或)控制感染的目的； 同时采用各种相应措施以增强患者的 免疫力和防止各种不良反应的发生。概概 念念l 是不是要用抗生素？适应症 l 用什么药？抗生素的抗菌谱及病菌的敏感度l 怎么用？药物的剂量、用药方案、疗程l 是不是要联合？感染疾患的规律及其严重程度l 某个方案是不是适应所有患者？患者的具体情况国内外抗生素使用现状国内外抗生素使用现状lWHO推荐：抗生素医院使用率为30l美英等发达国家医
2、院：使用率2225l中国卫生部要求抗生素使用在50以内l近五年我国医院中抗生素使用率均保持在67 82之间，抗生素类药物的费用占全部药费 的40左右l在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用 抗生素，约50以上并未起到作用我国抗生素使用现状我国抗生素使用现状l医生处方中抗生素所占比例：城区感冒患者占70%农村感冒患者占85-92%l抗生素抑菌与杀菌联合使用城区感冒患者使用2种抗生素占51%联合使用中不正确占22%农村感冒患者使用 2种抗生素占42%联合使用中不正确的占72-84%抗生素不合理使用抗生素不合理使用细菌耐药性细菌耐药性数据表明：l上世纪五六十年代青霉素一次剂量是2万 4万单位，现
3、在需用几十万、几百万单 位l葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆 菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就 是耐药性不断增强的结果l环丙沙星20年前开始在临床上应用，当时 副作用小、疗效好，现在几乎对60以上 的病人失去作用抗生素使用的误区抗生素使用的抗生素使用的误区误区误区1：抗生素=消炎药 抗生素杀灭引起炎症的微生物。消炎药是针对炎症的（如阿司匹林等） 。抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，而 对由病毒引起的炎症无效。人体内存在大量正常有益的菌群，如果 用抗生素治疗无菌性炎症，会引起菌群 失调，造成抵抗力下降。抗生素使用的抗生素使用的误区误区误区2：抗生素可预防感染 抗生素仅适用于由细菌和部分其他
4、微生 物引起的炎症，对病毒性感冒、麻疹、 腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素 治疗有害无益。抗生素是针对引起炎症的微生物，是杀 灭微生物的。没有预防感染的作用，相 反，长期使用抗生素会引起细菌耐药。 抗生素使用的抗生素使用的误区误区误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素 抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广 谱，能用低级的不用高级的，用一种能 解决问题的就不用两种，轻度或中度感 染一般不联合使用抗生素。在没有明确病原微生物时可以使用广谱 抗生素，如果明确了致病的微生物最好 使用窄谱抗生素。否则容易增强细菌对 抗生素的耐药性。 抗生素使用的抗生素使用的误区误区误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜
5、的好 每种抗生素都有自身的特性，抗菌谱不完全相同，优势劣势各不相同。一般要因病、因人选择，坚持个体化给药。抗生素使用的抗生素使用的误区误区误区5：使用抗生素的种类越多，越能有效地控制感染 一般不提倡联合使用抗生素。容易产生一些毒副作用、或者细菌耐药。一般来说，为避免耐药和毒副作用的产生，能用一种抗生素解决的问题绝不应使用两种。 抗生素使用的抗生素使用的误区误区误区6：感冒就用抗生素 病毒或者细菌都可以引起感冒。抗生素 只对细菌性感冒有用。其实，很多感冒 都属于病毒性感冒。严格意义上讲，对病毒性感冒并没有什 么有效的药物，只是对症治疗，而不需 要使用抗生素。感冒以后应用抗生素实 际上是没有用处的
6、，是浪费也是滥用。 抗生素使用的抗生素使用的误区误区误区7：发烧就用抗生素 抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生 物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻 疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗 生素治疗有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起 ，抗生素无效。此外，细菌感染引起的发热也有多种不 同的类型，不能盲目地就使用头孢菌素 等抗生素。抗生素使用的抗生素使用的误区误区误区8：频繁更换抗生素 抗生素的疗效有一个周期问题，如果使 用某种抗生素的疗效暂时不好，首先应 当考虑用药时间不足。此外，给药途径 不当以及全身的免疫功能状态等因素也 可影响抗生素的疗效。频繁更换药物，会造成用药混乱，从而 伤害身体。
7、频繁换药很容易使细菌产生对多种药物 的耐药性。 抗生素使用的抗生素使用的误区误区误区9：一旦有效就停药 抗生素的使用有一个周期。用药时间不足的话，有可能根本见不到效果；如果有了一点效果就停药的话，不但治不好病，即便已经好转的病情也可能因为残余细菌作怪而反弹。 抗生素的分类及简介抗生素的分类及简介抗生素作用机制抗生素作用机制l阻断细菌细胞壁的合成l阻止核糖体蛋白合成l损伤细菌细胞膜影响通透性l阻断DNA、RNA的合成l影响叶酸代谢影响抗生素有效抗菌活性的因素影响抗生素有效抗菌活性的因素l能穿透细菌外膜：抗生素能穿透外膜的多寡，决定于分子的大小,分子愈小穿透外膜间孔愈易,进入菌体内的含量愈多l能抵
8、挡-内酰胺酶的水解l能与PBPs位点相互作用：与PBPs结合越多，抗菌效能亦越大。青霉素类头孢菌素类内酰胺类 头霉素类碳青霉烯类抗菌素 单环菌素类大环内酯类 内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类四环素类 抗菌药 利福霉素类糖肽类合成抗真菌药合成抗菌药 喹诺酮类磺胺类-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素天然青霉素 (如青霉素G)耐酶青霉素 (如甲氧笨青霉素) 青霉素类 氨基青霉素广谱青霉素 羧基磺基青霉素酰脲类青霉素抗G-杆菌青霉素 （如美西林、替莫西林）- 内 第一代头孢菌素 （如头孢唑啉）酰 头孢菌素 第二代头孢菌素 （如头孢呋肟）胺 第三代头孢菌素 （如头孢哌酮）类 第四代头孢菌素 （如头孢匹罗）-内酰胺
9、抑制剂 （如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦非 典 型 单环类 （氨曲南）-内酰胺类 头霉素类 （先锋美他醇）碳青霉烯类 （亚胺培南）头孢烯类 （氟氧头孢、拉氧头孢）各种各种内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素1、青霉素类2、头孢菌素类3、头霉素4、内酰胺酶抑制剂5、碳青酶烯类6、其他青霉素类青霉素类1. 抗革兰氏阳性球菌（对革兰氏阴性杆菌效果差）不耐酶：青霉素G、苄星青霉素及青霉素V等；耐酶：甲氧西林（新青）、苯唑西林（新青）萘夫西林等；2. 抗革兰氏阴性杆菌（对革兰氏阳性球菌效果差）美洛西林、替卡西林等；3. 广谱不抗绿脓：氨苄西林、阿莫西林等；4.广谱抗绿脓：哌拉西林、替卡西林及美洛西林等。注射剂注射剂
10、一代头孢菌素一代头孢菌素l主要有头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定 、头孢噻吩、头孢噻啶 l特点 对G+包括P敏感或耐药的产酶的金葡菌 抗菌作用优于第二代和第三代头孢菌素。对 金葡菌产生的内酰胺酶稳定性大于二、三 代。对G-杆菌产生的内酰胺酶不稳定， 且对G-菌作用弱。对绿脓杆菌和多数厌氧菌 （脆弱类杆菌）无效。某些一代品种有一定 的肾毒性。二代头孢菌素二代头孢菌素l特点：提高了对阴性杆菌内酰胺酶 稳定性；抗阴性杆菌活性增强，比第 一代头孢菌素强，而逊于第三代头孢菌 素；对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌 仍保留较好的活性，相当于或略逊于第 一代头孢菌素，较三代强；对厌氧菌 有一定作用，个别品种较强；对绿
11、脓 杆菌无效；肾毒性比一代低。三代头孢菌素三代头孢菌素l特点：对G阴性杆菌产生的广谱内 酰胺酶高度稳定；对革兰阴性肠杆菌 科细菌有强大抗菌活性，明显超出一代 和二代；抗菌谱广，对绿脓杆菌与厌 氧菌有不同程度的抗菌作用；对G+球 菌抗菌作用不如一代和某些二代；体 内分布较广，多数品种组织通透性较好 ，各种体液、组织、滑膜腔或浆膜腔及 脑膜炎症时脑脊液内均能达到有效药物 浓度，也能通过胎盘抵达胎儿血液循环 。四代头孢菌素与第三代头孢相比，其主要药效学优点是对产染色 体酶的细菌有效，对第三代头孢菌素耐药的产染色 体介导类酶的革兰氏阴性菌（AmpC+株）仍有效 。l头孢吡肟（Cefepime）对多种内
12、酰酶稳定，抗菌 活性较第三代头孢菌素强，t1/2为1.2-1.7h,80- 92%由肾排出，蛋白结合力为5-10%.l头孢匹罗（cefpirome)与三代头孢菌素比抗菌谱广 ，对G(+)球菌作用强，对某些染色体介导的内酰 胺酶较稳定,t1/2为h,80-90%由肾排出,l头孢克丁（cefclidin)对绿脓杆菌较头孢他定强4- 16 倍，对大多数肠杆菌科细菌较三代强，对各种B 内酰胺酶高度稳定.各类头孢菌素的区别各类头孢菌素的区别一代二代三代四代抗菌谱阳性菌阳性/阴 性菌阴性菌阴性/阳 性菌-内酰胺 酶稳定性 (I类酶)不稳增加稳定稳定肾功能 影响大 降低 小小碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物l包
13、括有亚胺培南，美罗培南，帕尼培南，法罗培南，厄他培南， 比阿培南。 l亚胺培南、美洛培南、帕尼培南对大多数革兰阳性、阴性需氧菌 、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄 球菌、屎肠球菌、嗜麦芽寡养单胞菌等对本品耐药。l亚胺培南在一定浓度时,可抑制90%以上的主要致病菌。l美洛培南对葡萄球菌和肠球菌的作用较亚胺培南弱2-4倍，对耐甲 氧西林葡萄球菌、屎肠球菌同样耐药；但对肠杆菌科细菌的抗菌 活性是亚胺培南的2-16倍，对铜绿假单胞菌的抗菌活性是亚胺培 南的2-4倍。l帕尼培南对G+菌的抗菌活性与亚胺培南相仿或略强，对肠杆菌科 细菌的抗菌活性与亚胺培南相仿，对铜绿假单胞菌的抗菌活性
14、则 逊于亚胺培南。多肽类抗生素多肽类抗生素l治疗MRSA感染唯一有肯定疗效的药物。l共同特点： 杀菌剂 抗菌谱窄 抗菌作用强 肾毒性强l一般不作为首选，严重感染时选用。l包括：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、 利奈唑胺等。新大环内酯类抗生素新大环内酯类抗生素l与红霉素相比，其抗菌谱没有明显扩大，但因 药代动力学改善而使副作用减少。l细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药 浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于支原体 、衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。l与-内酰胺酶类药物相比，大环内酯类抗生素 对导致社区获得性肺炎常见的支原体、衣原体 也有很好的抗菌活性，目前多认为可作为治疗 社区获得性肺
15、炎的第一选择。新大环内酯类抗生素新大环内酯类抗生素l大环内酯类药物亦可用来治疗由弓形体 、肺孢子虫、非结核分支杆菌等条件致 病菌引起的感染。l大环内酯类药物的其它作用引人瞩目。对肺纤维化有抑制作用；对支气管哮喘有一定的治疗作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用；对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用。林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素l抗菌谱：主要对需氧革兰阳性菌及厌 氧菌有较强抗菌活性，此外对支原体 和沙眼衣原体亦有一定作用。l体内分布广。l主要在肝内代谢，经胆汁和粪便排泄 。l不良反应以胃肠道反应为主，大多表 现轻微。l临床主要用于各种厌氧菌及金葡菌等 革兰阳性菌引起的感染。新喹诺酮类药物特点新喹诺酮类药物特点l其化学结构、作用机制均不同于其他抗 生素，因此对多重耐药G杆菌具有强大 的抗菌作用；l药物在组织体液中浓度高；l不良反应亦相对轻微；l大多数品种半衰期长，服药次数少而方 便。喹诺酮类药物适应证喹诺酮类药物适应证l呼吸道感染：l伤寒沙门菌感染：目前已趋向氟喹诺酮 类药物作为首选(成人)。l肠道感染：志贺菌等感染具选用指征。l腹腔、胆道感染：因常有脆
