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1、DRG及其应用初步探讨兰州大学第二医院医保管理处Page 2研究背景n 近几年来，百姓“看病难、 看病贵” 一直是政府和社会关注 的焦点n 政府投入严重不足n 卫生事业发展不均衡n 医疗保障水平低Page 3研究背景n 解决这一问题， 需要进一步加大卫生投入，发展医疗保 险事业， 深化卫生改革，通过采取综合措施系统解决n 付费方式的改革是重要措施之一Page 4付费方式现状 目前我国医疗机构主要采用按服务项目付费 先发生医疗服务行为，再按医疗机构提供服务的项目和数量，支 付医疗服务费用 属于“后付制”，是最为传统的支付制度Page 5付费方式现状优点： 操作比较简单，适应性、 灵活性强，利于医
2、学科技成果的及时应用和服务项目的更新Page 6缺点： 项目繁多：医疗服务收费项目多达数千条 医疗费用控制性弱：部分医疗机构和医务人员可以通过增 加医疗服务项目和数量达到增收的目的，过度医疗，造成 医疗费用的过快增长 需要进行逐项审核，管理成本较高 医疗服务价格难以科学而准确地确定 容易倾向于发展高、精、尖医学科学技术，忽视常见多发 病的防治工作付费方式现状 Page 7DRG产生背景n 20世纪60年代，美国开始向部分国民提供健康保健补贴，即老年医 疗保险基金和面向穷人的医疗救助基金 n 自制度实行到1983年的20多年间，美国老年医疗保险组织都是采取 实报实销的方式n 不管医疗机构提供的服
3、务是否合理都向其支付医疗费用n 随着社会对医疗服务需求的快速增加，医疗费用也急速增长, 且大 大超出了美国GDP 的增长速度n 政府下决心进行付费制度的改革Page 8DRG付费方式n DRG最初由美国耶鲁大学的Bob Fetter等人研究发明。1982年起 开始实施DRG预付费，并不断进行更新，目前仍在应用 n 继美国之后，许多西方发达国家例如澳大利亚、 英国、法国、 葡萄牙、瑞典、爱尔兰、冰岛挪威和瑞士等都先后研究DRG并将 之付诸实施 n 亚洲如新加坡和我国的台湾地区也已经应用n 我国北京、上海针对部分病种开展DRG付费试点Page 9MATURINGMATURINGGROWTHGROW
4、THEMBRYONICEMBRYONICPRE-EMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaCanadaUnited StatesUnited StatesMexicoMexicoUruguayUruguayArgentinaArgentinaAustraliaAustraliaNew ZealandNew ZealandTaiwanTaiwan Hong KongHong KongUAEUAEGermanyGermanySwitzerlandSwitzerlandItalyItalySpainSpainPortugalPortugalFranceFranceBelgiumBelg
5、iumUKUKPuerto RicoPuerto RicoCzech RepublicCzech RepublicSingaporeSingaporeChinaChinaJapanJapanMalaysiaMalaysiaBrazilBrazilChileChileIndonesiaIndonesiaCosta RicaCosta RicaSaudiSaudiQatarQatarPeruPeruNetherlandsNetherlandsColumbiaColumbia世界上应用DRG的国家和地区Page 10DRG分组依据n DRG-Diagnosis Related Groups，疾病诊断
6、相关分组。其 定义包括以下三部分内容：n 它是一种病人分类的方案n 其核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便 管理n 心源性休克，65岁以上老年人n 多发性创伤手术治疗，无伴随病，17岁以下青少年Page 11DRG分组依据n 分类的基础是病人的诊断n 综合考虑病例主要诊断、附加诊断、手术、并发症/合并症、年龄 、入院情况、出院转归等诸多因素的影响n 对病例进行分类组合成若干诊断相关组，每一组都有较高的同质 性，有着相同的卫生资源消耗和相近的临床处置过程n 把病人的治疗和所发生的费用联系起来n 为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础Page 12BJ-DRG的命名及其含义
7、Page 13DRG付费方式n 按DRG预付费（Prospective Payment System based on DRG, DRG-PPS）是指在DRG分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的权重及付费标准，并以此标准对医疗机构进行预付费的一种方法n 将传统的后付制改为定额预付制Page 14DRG在费用预算方面的应用DRGDRG描述费费用预预算费费用（元/例）权重压缩预 算维持预算增加预算E01A胸部大手术 有极重度合并症(伴随病）3.3800 49076.62 51659.82 54242.61 E01B胸部大手术 无极重度合并症(伴随病）1.9726 28641.58 301
8、48.34 31656.50 E61A肺栓塞 有极重度或严重合并症2.2658 32898.76 34631.04 36361.81 E61B肺栓塞 无极重度或严重合并症1.2559 18235.30 19195.12 20154.82 E62A呼吸道感染或者炎症 有极重度合并症2.1672 31467.12 33123.81 34779.46 E62B呼吸道感染或者炎症 有严重或中度合并症1.1243 16324.51 17184.33 18042.89 E62C呼吸道感染或者炎症 无合并症0.3220 4675.35 4922.09 5167.49 E66B大的胸外伤 年龄大于69 或 有
9、合并症1.5208 22081.57 23243.83 24405.97 E66C大的胸外伤 年龄小于70 无合并症0.2303 3343.89 3520.64 3695.88 E67A呼吸道体征和症状 有极重度或严重合并症1.2586 18274.51 19235.84 20198.15 E67B呼吸道体征和症状 无极重度或严重合并症0.4609 6692.13 7044.34 7396.57 Page 15DRG付费方式n DRG预付费制度的基本出发点是：n 医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务 项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段 等条件所分入的疾病相关分
10、组（DRG）付账n 依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的 DRG 编码相对应Page 16DRGs与单病种付费的异同n 相同点: n 两者的付费标准都预先制定，且都以疾病诊断以及ICD编码为基础 n 不同点: n DRG组仅有几百个，可以覆盖所有病种。而病种数有近万个，单病 种付费只能选择少数病种 n DRG组内的同质性和组间的差异性明显 n 单病种的出发点是疾病本身，由于病种复杂多变，即使同一疾病 也会因治疗方病情不同而造成成本的很大差异 n 18岁青年，急性阑尾炎，无合并症n 80岁老年，急性阑尾炎，合并糖尿病、冠心病Page 17单病种付费的局限性n 减少必要的医疗服务，拒
11、收容易超出病种付费标准的疑难危重病人n 实行按病种限价，可能将限制医院对疑难复杂病人诊治的积极性，因为医院水平越高，复杂疑难病人就越多，医院就越赔钱，这将陷入一种怪圈n 大医院的基础设备，庞大的科研技术队伍，必然造成医疗成本较高，如果与中小医院采用同样付费标准，大医院将难以生存 Page 18DRG付费方式n 国外近20年的研究和应用经验表明，与其他付费方式相比， DRG是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，既 兼顾了政府、医院、患者等利益，又达到了医疗质量与费用 的合理平衡Page 19DRG付费方式的先进性n 效果一：控制医疗费用增长n 固定的补偿标准对医疗费用起到了很好的约束作
12、用，激励医院提 高效率，降低成本n 有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降 低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用 控制Page 20DRG付费方式的先进性n 美国实行DRG五年后的总结报告表明n 65岁以上的老人的住院率平均每年下降2.5%n 平均住院天数也从1982年的平均10.2天，缩短为1987年的8.9天n 医疗总费用的增长率从14%下降到3%，政府每年节约180亿美元的 卫生费用Page 21DRG付费方式的先进性n 效果二： 提高医院管理水平n 为医院进行同行间的定位和内部的管理提供了有效的手段n 提高病案管理质量，促进信息系统建设n 鼓励医疗
13、机构收治权重系数高的疑难重症病人n 权重系数越高，定额预付金额越大 n 其他支付方式缺乏这种直接激励作用Page 22DRG付费方式的先进性n 效果三：增加患者满意度n DRG对医疗费用的控制，减轻了患者的就医负担，提高了服务效率与质量，使患者的就诊更加方便快捷n 与此同时，收费程序大为简化，提高了工作效率，价格公示更加 明确，患者满意度也随之提高Page 23DRG付费方式的先进性n 效果四：不同医院间的医疗质量真正可比n 有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用；有利于宏观预测和控制医疗费用n 为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法Page 24应用DRG进行医院间的比较和
14、评价n 医疗服务广度指标n DRG组数。组数越多，说明医院收治的疾病覆盖范围的病种越广 泛n 医疗服务整体技术难度指标n 病例组合指数（CMI值），即各医院总病例的权重平均，数目越 大，说明医院收治的疾病疑难复杂程度越高n 医生工作量n 每个医师年承担DRG权重数，数量越大，说明医生工作效率越高Page 25应用DRG进行医院间的比较和评价费用效率指数 该医院该学科某个DRG例均费用与全市所有医院该学科该DRG例均费用的比值 小于1，表示医疗费用较低，大于1，表示医疗费用较高Page 26应用DRG进行医院间的比较和评价时间效率指数 该医院该学科某个DRG平均住院日与全市所有医院该学科该DRG
15、平均住院日用的比值 小于1，表示住院时间较短，大于1，表示住院时间较长Page 27应用举例：综合排名BJCDFAGEIHKPage 28DRG在我国面临的挑战 n 健全的信息系统n DRGs要求医院必须有完善的信息化系统,使管理者掌握 各类疾病的临床诊疗现状,及时对一些疾病诊断分类进 行调整n 我国目前的国情是很多医疗机构的信息系统建设还不够 健全Page 29DRG在我国面临的挑战n 我国内地医疗费用的情况与西方、日本、新加坡及台湾有很大 的不同n 人力成本在病人费用中所占的比重明显偏低n 药品和医用材料所占比重过高n 病人费用所表现出来的统计规律很可能与海外的情况有显著的 差异n 对某些
16、疾病，必须提出我国细化的DRG分组的特殊方案，不能 生搬硬套Page 30DRG在我国面临的挑战n 医保覆盖面n 美国之所以能很好地推行DRG预付制度, 与美国医保覆盖面 较大这一国情密不可分n 我国医疗保险覆盖面相对较低，大量的自费病人和自费项 目如何纳入到DRG的赔付体系也是我国的特殊问题Page 31结语n 既能够激励医疗服务的供应方控制医疗资源的消耗，同时又激励他们为病人提供高质量服务的机制-理想的方案n 医保补偿的多少要和医疗质量挂钩，这不是一件容易的研究Page 32探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。-国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知Page 33新型农村合作医疗支付方式改革卫生部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指
