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1、心源性休克的护理 心源性休克的护理休克的概述休克的概述 心源性休克概念、病理机制心源性休克概念、病理机制 心源性休克的临床表现特点心源性休克的临床表现特点 心源性休克的监测及护理要点心源性休克的监测及护理要点概述一、休克的定义：是由于各种原因导致的急性循环障碍，使周围组织血流灌注量严重不足（微循环障碍），以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的全身性病理生理过程。低血容量性：失血、创伤、烧伤、失液感染性：感染性疾病心源性：心梗、心律失常、心脏手术等过敏性：药物、血清制剂、输血/血浆、其他神经源性：高位脊髓损伤、脊髓神经炎、脑疝梗阻性：肺栓塞、夹层动脉瘤内分泌性：粘液性水肿、嗜铬细胞瘤概述二、分
2、类按按 病病 因因 分分 类类低血容量性休克(Hypovolemic shock) 心源性休克心源性休克( (Cardiogenic shock)Cardiogenic shock)分布性休克(Distributive shock) 梗阻性休克(Obstructive shock)概述二、分类按按 病病 理理 生生 理理 分分 类类低动力型休克 （低排高阻型）高动力性休克：革兰氏阳性球菌感染性休克 （高排低阻型）概述二、分类按按 血血 液液 动动 力力 学学 分分 类类低血容量性创伤性心源性大部分感染性休克不同类型休克的死亡率一、定义：心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维
3、持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。 心源性休克的病理机制二、病因1心肌收缩力极度降低：大面积急性心梗、心肌 炎、心肌病及严重心律失常等。2心室射血障碍：大面积肺梗、急性瓣膜病变。3心室充盈障碍：急性心包填塞、持续性心动过速，心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室内占位性病变等。 心源性休克的病理机制心源性休克的病理机制4心脏直视手术后低排量综合征。5混合型：即同一病人可同时存在两种或两种以上原因。广义的心源性休克：以上原因所致心源性休克。狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源
4、性休克。临床最常见。 不同病因的休克共同环节：急性微循环障碍心源性休克的病理机制心源性休克的病理机制心源性休克的病理机制泵功能衰竭 心输出量降低 氧输送降低 外周血管阻力增加心源性休克的临床表现特点休克的表现+ +心脏病的症状及体征急性心肌梗死并心源性休克1血压下降：（1）原血压正常者，收缩压10.7kPa（80mmHg），舒张压 8.0kPa（60mmHg）。（2）原有高血压者，收缩压12.0kPa （90mmHg），（持续半小时以上）；或从原水平降低30%以上；或血压下降10.7kPa (80mmHg)。心源性休克的临床表现特点2周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现：(1) 神志不清
5、或呆滞、烦躁、表情淡漠，(2) 面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀，(3) 脉搏快而细，(4) 尿量 20ml/h或 400 ml/d，（0.5ml/h/kg)(5) 呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现，肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。 正常值：12mmol 意义：休克越严重，时间越长，血乳酸浓度越高复苏有效：1224小时内明显下降8mmol，病人生还的希望很小。3血流动力学改变（有条件的单位）：（1）心脏指数（CI） 2.0L/min/m2（2）肺动脉楔压（PCWP） 2.4kPa（18mmHg）（3）中心静脉压（CVP） 1.18 kPa（12cmH2O）（4）总外周血管阻力（T
6、PR） 1400dyn.s.cm-54排除其他原因所致血压下降：如：严重心律失常、血容量不足（呕吐、进饮少、利尿甚）、代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制心肌的药物、过敏、感染、出血性休克等。 急性心梗并心源性休克一、一般监测胸痛的监测心电、呼吸、血压、体温、SaO2、尿量观察酸碱和电解质心源性休克的监测及护理二、扩容疗法的监测（一）原因：1、休克者血容量相对或绝对不足，20% AMI患者因呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血容量不足；2、心肌梗死时室壁逆相运动，导致CO、CI下降，即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处（PCWP18mmHg为适宜）；心源性休克的监测及护理（二）液体选择：
7、胶体和晶体液并用1、首选5% 低分子右旋糖酐250500ml静滴，q.d，2、无效或之后可用5%GNS液或乳酸钠林格氏液,3、再之后可选用5%10% GS液。（三） 具体方法：1、头 20 min 输入100ml，2、观察CVP升高 2cmH2O、PCWP不超过20mmHg或增加值不超过7mmHg时，可继续扩容或补液的总量达500750ml。 1、不足指标： 症状及体征：仍口渴、外周循环不良、四肢湿冷、脉细而速， 血压 80mmHg、脉压 20mmHg、休克指数（脉率/血压） 1.0， 尿量 30ml/h、比重 1.020， CVP 8cmH2O。（四）效果判断：2、补足指标： 症状及体征：口
8、渴感消除、颈静脉充盈良好、四肢暖、脉有力而不快， 血压 90mmHg、脉压30mmHg、休克指数0.8， 尿量 30ml/h、比重1.020， CVP 812cmH2O， PCWP 1820mmHg。 急性心肌梗死并心源性休克者，24小时内液体总量应控制在15002000ml。 ?三、血管活性药物和正性肌力药物应用的监测1、血管扩张剂的应用CVP、血压、尿量的变化心源性休克的监测类 型动脉扩张剂静脉扩张剂动静脉扩张剂作 用代表药用 法主要减轻后负荷酚妥拉明 苯苄胺、CCB、哌 唑嗪、肼苯哒嗪Regitine 5mg iv，0.1 -0.3mg/min drip主要减轻前负荷硝酸酯类 硝酸甘油（
9、NG） 消心痛等NG 25-50mgdrip （+500ml），25- 400g/min前后负荷均减轻硝普钠（SNP） 开搏通、悦宁定、 阿方那特SNP25-50mgdrip （+500ml），25- 200g/min2、正性肌力药物心率、心律、血压、尿量的变化(1)、多巴酚酊胺(Dobutamine)：以 2-5g/kg/min速度开始，渐增至 5-10g/kg/min，视病情调整剂量和速度。(2)、氨利农（Amrinone）和米利农（Milrinone）：前者用50-100mg 静滴或静注，后者用5-10mg 静滴或静注。(3)、毛花甙C（西地兰）0.2-0.4mg 稀释后静注，通常在急性
10、心肌梗死发生24 h 后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪（速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 静注。 3 、血管收缩药物（拟交感胺药）应用的监测血液动力学指标、末梢循环状况(1） 多巴胺（Dopamine）：以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度静滴。（2） 间羟胺（阿拉明，Aramine）：常与多巴胺合用，按12（DA）比例混合用药。血管活性药最好用微泵、中心静脉输入。血管活性药最好用微泵、中心静脉输入。 扩血管药与缩血管药分开输入。扩血管药与缩血管药分开输入。4肾上腺皮质激素应用的监测 神经精神症状与休克的烦躁鉴别 应激性溃疡5其它抗休克制剂应用的监测（1）纳洛酮
11、（Naloxone）：使血压恢复。首剂0.4 - 0.8mg 静注，必要时每 2-4 小时重复静注0.4mg，之后以1.2mg + 500ml液体中静滴。心律失常和血糖（2）阿斯匹林、力抗栓、波利维、低分子肝素凝血象及有无出血的情况1绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、血气和血流动力学监测，建立静脉通道。2止痛：吗啡510mg或杜冷丁50100mg，皮下或静脉（剂量酌减）注射，必要时24 h后再重新注射。注意有无心率下降、呼吸抑制。3吸氧：氧浓度21%40%，可用鼻管、面罩、插管等方式。 心源性休克的护理4、原发病（急性心肌梗死）的护理：对急性心肌梗死并休克者，行溶栓、和/或紧急经皮冠脉
12、成形术和支架术（PTCA+Sten）、和/或紧急冠脉搭桥术（CABG）等治疗。有条件者采用机械性辅助循环，如主动脉内气囊反搏术（IABP）、左心辅助装置（ECMO)等。5、防止并发症、防治重要脏器功能衰竭及DIC、继发性感染的发生等。 6、心理护理STEMI合并心原性休克对STEMI合并心原性休克患者，不论发病 时间也不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠 状动脉造影，若病变适宜，立即直接PCI(I B)，建议处理所有主要血管的严重病变， 达到完全血管重建；药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应 用主动脉内球囊反搏支持( IB)疗效评价 1.治愈：血流动力学指标稳定，休克症状消失，基础心脏病好转。 2.好转：血流动力学指标基本稳定，末梢回暖情况改善。 3.无效：休克症状持续存在或进一步恶化。小结休克的概念休克的概念 心源性休克概念、病理机制心源性休克概念、病理机制 心源性休克的临床表现特点心源性休克的临床表现特点 心源性休克的监测及护理要点心源性休克的监测及护理要点谢谢！
