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1、直肠癌MRI分期及部分研究 热点厦门市第二医院 郭岗总论n直肠癌是发达国家最常见的肿瘤之一（ 40/10万），也是消化道最常见的恶性 肿瘤之一。n男性发病略高，在50岁后发病率逐渐升 高。其中腺癌占绝大多数（98）。其 他肿瘤罕见，包括类癌（carcinoid tumor）(0.1%)，淋巴瘤（1.3%）， 间质瘤（小于1）。 总论n影像学在直肠癌术前的评估中起着至关 重要的作用，通常包括直肠数字化检查 、乙状或直肠镜、双对比钡剂造影和组 织学检查。但这些检查不能反映肿瘤扩 散的厚度以及淋巴结的状态，而后二者 是决定预后的重要因素。n术前分期应该确定1）肿瘤直肠外的扩散 对术前放疗较重要；2）
2、患者是否有小 的或无括约肌的侵犯将适合于括约肌 保留（sphincter-sparing）手术治疗。总论n直肠癌是常见恶性肿瘤，治疗后效果仍 然不同。n在过去的20年中，无论在外科手术、影 像检查和肿瘤治疗方面均有很大的提高n由于高风险的转移和局部复发，其预后 较差。n术后，局部复发率据报道为332 。（空间很大）。手术的成功依赖于准 确的肿瘤分期和适当的治疗方法。总论n直肠系膜根治术（Total mesorectal excision， TME)包括肿瘤和周围直肠系膜脂肪的全部切除。目前 ，TME是治疗直肠癌的治疗方法之一，其术后复发率 少于10。n对累及到直肠筋膜（mesorectal f
3、ascia）的患者，结 合术前放疗，2年内可以将局部复发从8.2%降到2.4 。但这种治疗方法要求精确的术前肿瘤分期包括 肿瘤侵犯直肠系膜脂肪、侵犯、和结节大小。n医学影像学在直肠癌的目的是通过准确的T分期来评估 复发的可能性，目前，包括EUS、CT和MRI在内的影 像方法在评估直肠癌的分期方面仍然没有被公认。直肠的正常解剖n直肠约长15cm，分3段：下段710cm，中段4 5cm，上段45cm。n肛管底端被肛提肌插入直肠肌层，了解直肠底端非常 重要，因为可评估肿块与肛提肌的距离，肛提肌形成 了坐骨直肠窝的顶部，是重要的手术标志。直肠周围 充满脂肪组织形成直肠系膜。在直肠系膜内含有淋巴 结、血
4、管和几个纤维隔，由直肠系膜带保绕，称为圆 周切除区域（circumferential resection margin (CRM)，当进行TME手术时，CRM非常重要的标记。 MRI可区分直肠壁的3层结构，T2WI在显示直肠壁结 构时尤为重要。最内层为高信号影，代表黏膜层和黏 膜下层（不能鉴别这两层），中等信号层代表固有肌 层（muscularis propria）; 和外层高信号代表直肠 周围脂肪。左上图：白箭头直肠筋膜，黑箭头Denonvillier fascia， 右图：直箭肛提肌，箭头耻骨直肠肌， 弯箭外侧括约肌，*内侧括约肌Coronal-T2WI 白线示肛门最底部，黑箭肛提肌， 组
5、成坐骨直肠窝的顶部。Coronal-T2WI 白箭直肠内层（黏膜及黏膜 下层），黑箭肌层， 刺箭直肠系膜MRI表现与病理的关系 MRI对直肠癌的确认和分期主要依赖于在T2WI上肿瘤、黏膜和黏膜下层、 肌层、直肠周围脂肪和直肠系膜带的信号强度的不同。直肠系膜在T2WI 为高信号，围绕低信号的固有肌层。肿瘤为中等信号， 直肠筋膜表现为薄的线样低信号，包绕高信号的直肠系膜。 直肠癌的TNM分期T分期Allen et al , AJR, 2007 188肿瘤分期T1期nT1期的肿瘤定义为肿瘤侵犯黏膜下层而 没有侵及固有肌层，n但有时区分T1与T2期非常困难，是由于 低的空间分辨率。n内镜微创手术可安全
6、有效地全层切除腺 样息肉、原位癌和T1期的直肠肿瘤。 Coronal-T2WI肿瘤突入肠腔，直肠肌层完整，白箭头直肠筋膜； 病理：肌层完整(*)，黑箭肿瘤腺体。Axial T2WIcoronal T2WI很难鉴别T1还是T2期 肌层是受压变薄或受侵犯正常腺体（黑箭）与癌腺体（弯箭）有明确分界（*) 肌层（M）与脂肪（*)完整，且中间分界清晰（箭）肿瘤分期T2期nT2期定义为肿瘤侵犯肌层，肌层与黏膜 下层的界限消失。肌层厚度部分消失， 而固有肌层和直肠周围脂肪的外缘完整 。nT2与T3期的鉴别的关键是直肠周围脂肪 是否有侵犯表现为肌层与直肠周围脂 肪的分界不清，可见圆形或结节样边界 。n在T3期
7、，固有肌层完全中断，与直肠周 围脂肪没有明确分界。Coronal T2WIMRI示肿瘤侵犯黏膜、黏膜下层和肌层。 病理示肌层（M）完全被肿瘤（箭）浸润肿瘤分期T3期nT3期中，肿瘤与直肠系膜带的最短距离非常重 要。这对评估TME手术后是否有复发的风险很 重要。n无论TME质量再好，1520的TME在 CRM标本可见阳性癌细胞。n若可疑直肠系膜带受累，辅助治疗可以降低术 后的复发率n预测CRM是否被侵的标准是肿瘤与直肠系膜带 之间的距离为6mm。该标准由Beets-Tan et al 在2001年创立。但该标准也有一定的限制 如1）瘦弱的患者缺乏直肠周围脂肪，2）由于 直肠系膜脂肪缺乏，直肠前壁
8、的肿瘤很难鉴定 。 T3期直肠筋膜受侵犯 MRI示肿瘤侵犯直肠系膜脂肪和直肠系膜带（箭头），后者 增厚，直肠筋膜代表手术范围，该类肿瘤术前辅助治疗可 降低术后复发率。肿瘤分期T4期n肿瘤的信号侵犯到周围结构，如其他器官 、盆壁的肌肉结构。T4期肿瘤侵犯精囊 可见直肠筋膜中断，并侵犯左侧精囊MRI评估直肠癌分期中的限制与价值n在T2与T3分期中，有时肿瘤外围的类肿瘤的 毛刺状低信号影可能为纤维组织。n但是，对于治疗方案的确定，T2期可单纯TME 手术。n直肠系膜带代表CRM，一旦CRM受累，术后 复发率很高，因此，术前辅助治疗是必须的。n因此，MRI评估直肠癌的目的在于CRM受累与 否，最近的研
9、究表明MRI对CRM受累的评估准 确率达100。T2期 MRI示肌层模糊不清，肿瘤似乎进入 周围脂肪 大体标本示肿瘤（*)似乎进入脂肪 病理示肿瘤腺体（箭）侵犯肌层，但脂 肪结构完整MRI评估直肠癌分期中的限制与价值n在手术方案的制定中，肿瘤下缘与肛门括 约肌的距离是应该考虑的因素。n冠状位MRI可客观地反映该段的距离。冠状位MRI可清晰显示病灶侵犯内括约肌（*)、外 括约肌（ES)及肛提肌(L).63y/m，rectal cancer, T3 stage Tumor extends into surrounding mesorectal fat at 3-oclock, but no mes
10、orectal fascia, CRM is 4mm63y/m with rectal ca Lymphatic node, mesorectal fascia is well.72y/m with rectal caPre-treatmentPost-treatment21y/f with rectal ca Pre-and post-chemoradiotheropy直肠癌MRI分期N分期nMRI评估直肠癌淋巴结转移的准确性为 4385，结果悬殊且不敏感，原因：n1）大多数以淋巴结的大小为评估是否转 移的指标，但目前转移淋巴结大小的标 准不统一，有人认为MRI上可见淋巴结 为阳性转移淋巴结
11、，而也有学者认为 3mm、5mm或19mm。n2）如果淋巴结与原发肿瘤粘联在一起不 能区分，可低估肿瘤的N分期Pre-treatmentPre-treatment55y/m with rectal cancer Pre-and post-chemoradiotherapy直肠癌MRI分期N分期nMRI评估直肠癌淋巴结转移的准确性为 4385，结果悬殊且不敏感，原因：n1）大多数以淋巴结的大小为评估是否转 移的指标，但目前转移淋巴结大小的标 准不统一，有人认为MRI上可见淋巴结 为阳性转移淋巴结，而也有学者认为 3mm、5mm或19mm。n2）如果淋巴结与原发肿瘤粘联在一起不 能区分，可低估肿瘤
12、的N分期直肠癌 MRI示在直肠周围间隙可见2个增大的淋巴结， 病理示，只有1个增大的淋巴结可见瘤细胞浸润。直肠癌MRI分期N分期n最近有学者认为以淋巴结的影像表现和 信号来评估淋巴结转移的准确性更高， 认为淋巴结边缘毛糙或模糊，信号花斑 样不均匀为可疑转移性淋巴结。n阳性率最高的为超小铁颗粒对比剂（ ultra-small iron-based particle)，但 目前的临床研究尚无广泛开展。Pre-and after contrast administatorRadiology 2008直肠的DW-MRIn新型的课题，目前开展的并不多n原因：nMRI配置不允许n许多医院不重视67y/m
13、with rectal ca -from 200472y/m recal ca -from 200465y/m with rectal cancer High b (up) and low b (down) value are high signal ADC 1.229 103 mm2/s (malignant 1.194+/-0.15278y/m with cecal cacinoma (false-positive) High and low b value are high signal, ADC 1.337 103 mm2/s, False-positive 1.374+/-0.157 78y/m with transverse colon ca Both high and low b value are low. True negative结论nMRI在直肠癌治疗方案的选择及疗效评 估方面有其他检查方法不能取代的重要 作用nMRI对肿瘤是否侵犯直肠系膜脂肪和直 肠系膜带比T分期更为重要，也更有临床 意义。n但其他影像直肠癌预后的因素，如淋巴 结转移等等还需进一步的研究。我们应该做的n1、根据TNM分期标准，在报告的结论中体 现出来n2、对没法TNM分期的患者，应该描述与直 肠筋膜的关系及距离。谢 谢
