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1、 关 山北京同仁医院肿瘤中心乳腺癌前哨淋巴结活检的研究进展乳腺癌前哨淋巴结活检的研究进展腋淋巴结清扫 放疗淋巴系统受损或阻塞上肢淋巴回流障碍淋巴液滞留在软组织内发生率:1777%p 淋巴水肿p 相关疼痛p 感觉障碍p 关节活动度下降乳腺癌总体的腋窝淋巴结转移发生率肿瘤大小 腋窝淋巴结转移2cm or smaller 32% 2cm up to 5cm 47%5cm (T3 or T4) 65%（M.D.Anderson)目前,乳腺癌总体的腋窝淋巴结转移发生率为50%早期乳腺癌人群（T1-2 N0M0），70%不伴淋巴结转移率l 准确确定腋淋巴结状况l 针对性的指导腋窝淋巴结清 扫l 避免清扫所
2、致并发症l 改善乳腺癌患者的生活质量前哨淋巴结活检的意义早期乳腺癌的康复心理身体社会SLNB 是一项腋窝准确分期的微创活检技术SLND指南初始1960 Gould 唾液腺肿瘤提出1977 Cabanas 阴茎癌成功应用1992 Morton SLN恶性黑色素瘤1993 Krag 放射性同位素示踪剂法1994 Giuliano 生物染料法SLN乳腺临床研究前哨淋巴结概念乳腺淋巴引流模型的建立前哨淋巴结示踪原理腋前哨淋巴结位置：第三肋，腋前线，胸大肌外侧缘软组织的深层u淋巴流向是有序的可以预测的u肿瘤淋巴扩散是渐进的uSLN是最先遭遇肿瘤细胞的第一个淋巴结uSLN组织学状态可以预测区域淋巴结状态S
3、LND乳腺癌转移的第一站淋巴结NSABP B-32 试验（对5611例腋淋巴结临床检查阴性患者)结果：SLNB+ALND组和SLNB组，平均随访95个月：DFS、总局部复发率无显著差异。NSABP-32EIO-10年SLND ALNDSLND ALND病例数2011 1975257 259腋窝复发14（0.7%） 8（0.4%）2（0.8%） 0腋窝复发率比假阴性率低，生存率无显著差异I.临床淋巴结阴性乳腺癌II.或准备行全乳切除的导管内癌的患者III.可触及的肿大淋巴结或影像学可疑淋巴结穿刺活检阴性 前哨淋巴结活检的适应症不适合于炎性乳腺癌和4期肿瘤前哨淋巴结的检出影像学核医学外科病理学多学
4、科合作团队提高病理的即刻诊断率，减少假阴性RT-PCR 技术的应用提高 微小转移的检出SLND 前哨淋巴结的定位示踪剂 染料（1%亚甲蓝等） 同位素（Tc99m）探测仪 其他：荧光示踪注射部位l 乳晕区皮下l 瘤周乳腺l 瘤表皮下/皮内 放射性药剂巨噬细胞摄取Tc99m 标记的硫胶体Tc99m标记的美罗华 蓝色染料（异硫蓝及专利蓝）与间质蛋白结合切除的前哨淋巴结1.同位素浓聚并蓝染的淋巴结2.同位素浓聚的淋巴结3.蓝染或位于淋巴管末端的淋巴结4.可触及的淋巴结（无论是否同位素浓聚或蓝染的淋巴结）M.D.AndersonSLN靶区放射计数较背景计数升高10倍SLN完全切除切除后部位与相对背景放射
5、活性比150%SLNDKim, CANCER 2006年荟 萃分析SLN扫描成功率假阴性率仅用蓝色染料83.1%10.9% 仅用放射性胶体89.2%8.8% 同时应用91.9%7.0%u 医师掌握程度 :检出率 95%假阴性5cm，肿瘤转移性明显增加，淋巴管瘤栓形成部位；靠近腋窝的肿瘤2)新辅助化疗后 NAC后淋巴管受损，纤维化,假阴性增加3）内乳淋巴结活检 即使腋窝前哨淋巴结阴性，不到10%的病例存在内乳淋巴结阳性,UICC指南（6版）乳房内侧，中央区的肿瘤内乳+腋窝SLNB 4）病理检查相关的假阴性5）示踪剂相关的假阴性 单一方式，活检时间，BMI指数,年龄前哨淋巴结活检假阴性乳腺淋巴引流
6、通道SLNBITC pN1mi SLN(+) 2SLN(+)SLN转移灶类型判定标准宏转移：淋巴结内存在一个以上 2mm肿瘤病灶、其他阳性的转移淋巴结至少微转移；仅有ITC的淋巴结不作为pN分期阳性淋巴结，但应另外记录为ITC。微转移：肿瘤病灶最大径0.2mm但2.0mm，或单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇200个细胞。ITC：单个细胞或最大径0.2mm的小细胞簇；单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇200个细胞，淋巴结不同纵/横切片或不同组织块不能累计计数前哨淋巴结微转移的临床重要性 SLN微转移为预后不良因素 病因特异性生存率 及 DFS 小于淋巴结阴性患者94.1%和96.9%，79
7、.6%和87.1%，P=0.02，P=0.03 (5年)77%和90%，71%79%，P0.01 (10年) 对选择临床治疗具有重要意义Mirror：SLN微转移（无辅助治疗)DFS下降 2006年ASCO：0.2-2mm 应行ALNDMcCready SLN存在微转移时，非SLN有25-35%可能同时存在微转移Galilberti ,Boer: 如果存在微转移，辅助治疗可以改善这些病例预后，治疗计划应包含微转移在内的综合考虑前哨淋巴结微转移的临床重要性931例 5cm，SLN伴有微转移IBCSG23-01中位随访57个月SLNBALNDDFS87.3%88.4%OS97.6%98.0%5年腋
8、窝复发率1.1%0.2%2013SLN微转移(PN1mi)2012.9.7Annals of Surgical OncologyMontserrat Sola 多中心临床试验 （2012）该研究目的是，研究对于经前哨淋巴结(SN)活检发现存在微转移的早期乳腺癌患者，避免腋窝淋巴结彻底清扫 (ALND)是否足以得到与腋窝淋巴结彻底清扫术同样的预后信息和病情控制。新确诊的早期乳腺癌患者247例(T 3.5 cm, 临床N0, M0)，这些患者均主要采用手术切除的治疗手段。所有患者的前哨淋巴结均出现微转移。腋窝淋巴结彻底清扫组(对照组)或临床随访组(实验组)。研究人员进行的平均随访时间为5年，随后他
9、们对复发率进行评价，该研究的主要目标为无病生存期。两组间无病生存期不存在差异(p = 0.325)，并且两组患者均未出现癌症相关的死亡病例。因此，研究结果强烈建议，对于前哨淋巴结出现微转移的早期乳腺癌患者，进行选择性前哨淋巴结切除术足以控制局部及远端病情，同时对于生存期不产生显著影响。 T1或T21-2个阳性SLN已进行保乳手术已计划全乳放疗还没有接受新辅助化疗需满足以下标准Z0011 试验评价SLN阳性，做与不做ALND患者生存差异总的复发和生存无差异。常规腋窝清扫并无充足的理由对前哨淋巴结阳性的T1,2 患者加以选择或可安全的避免腋窝清扫多变量分析显示，病人年龄（P=0.026）和肿瘤高分
10、级（高Bloom-Richardson评分，P=0.0258）是复发独立预测因子中位随访6.3Y SLND + ALNDN 420SLND N 436局部复发15（3.6%）8（1.8）区域复发2（0.5%）4（0.9%）总复发OS17（4.1%）92.5%12（2.8%）91.8%2013ST Gallen 共识 临床淋巴结阴性的T1-2期乳腺癌患者接受保乳手术及全乳放疗时，前哨淋巴结1-2个,1个或多个微转移时可以安全地避免腋窝淋巴结清扫术哪些SLND阳性的患者仍然值得后续的ALND?前哨淋巴结阳性后续需行腋窝清扫的患者：临床N+，T3，SLNB阳3，淋巴结包膜外侵犯无术后放疗指征和全身治
11、疗指征等Chen JJ, Wu J Crit Rev Oncol Hematol 2011SLNB 有利于治疗计划 可能失去避免ALND 的机会 两次手术可能 新辅助化疗无效，新转移？ 更多避免不必要的ALND 一次手术可完成 化疗后对检出率，假阴性率的影响？前哨淋巴结活检的时机新辅助化疗前SLND新辅助化疗后SLNDLancet Oncol： (2013.5.30)设设有四个研究队队列、前瞻性、多中心队队列研究，研究在德国和奥地利的103个机构中进进行组A: cN0-SLNB-pN1-NAC组B: SLNB cN1-NACycN(0)-组CSLNB和ALND cN(+)-组D-ALND检检出
12、率为为99.1%检检出率为为80.1%假阴性率为为14.2%检检出率为为60.8%假阴性率为为51.6%第二次前哨淋巴结结活检检1737例 SENTINA研究 SLND689例cT0-4N1-2M0，新辅助化疗后SLNB-ALNDSLNB成功率92.7%，准确率91.2%，假阴性率14.7%ACOSOG Z1071SENTINA试验1737例cN0-1，新辅助化疗前SLNB成功率99.1%，SLNB阳性者新辅助化疗后再次接受SLNB,成功率60.8%，假阴性率51.6%新辅助化疗后由cN1降期至cN0者。SLNB成功率80.1%，假阳性率14.2%乳腺癌患者新辅助化疗前宜进行前哨淋巴结活检cN
13、0在新辅助化疗前后均可行SLNB临床淋巴结阳性者在新辅助化疗后成功率低，特别是假阴性率高，存在明显不足在新辅助化疗进行之前，前哨淋巴结活检是一种可靠的诊断方法。在接受过系统治疗或早期前哨淋巴结活检后，与在接受新辅助化疗前就完成前哨淋巴结活检的受试者而言，此时的检出率降低，同时伴有假阳性率增高。SENTINA研究 20132008年NCI共识201120122013SLNBNCCNSLN转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理SLN阴性：不需进行腋窝处理宏转移：ALND是标准治疗微转移：单个SLN微转移患者接受保乳治疗时，可以不施行ALND；其他情况下的腋窝处理同宏转移患者。ITC：目前认为ITC
14、对患者预后有不良影响，与微转移患者一样可以自辅助全身治疗获益，但腋窝复发率并无显著升高，不推荐常规施行ALND。总结1SLN阴性：不需进行腋窝处理ITC：目前认为ITC对患者预后有不良影响，与微转移患者 一样可以自辅助全身治疗获益，但腋窝复发率并无显著升 高，不推荐常规施行ALND临床淋巴结阴性的T1-2期乳腺癌患者接受保乳手术及全乳 放疗时，前哨淋巴结1-2个,1个或多个微转移时可以安全地 避免腋窝淋巴结清扫术总结2在接受过系统治疗或早期前哨淋巴结活检后，与在接受新辅助化疗前就完成前哨淋巴结活检的受试者而言，此时的检出率降低，同时伴有假阳性率增高。cN0在新辅助化疗前后均可行SLNBThe
15、role of SLNB and ALND for breast cancer patients continues to evolve.Surgical treatment of breast cancer should be individualized.然而,随着辅助治疗的应用,内乳区淋巴结的活检已被 渐渐弃用。许多研究12-14也表明,内乳淋巴结的复发率 不足 1.5%,这应归功于辅助治疗特别是内乳区放疗的应用。由 于内乳淋巴结活检创伤大,临床意义争议多,在临床操作中 , 并不常规推荐行内乳区SLNB。术前行淋巴闪烁显影发现 内乳淋巴结时,可以考虑行内乳区SLNB2008年NCCN指南31指出在有经验的SLNB团队的 支持下,临床检查腋窝淋巴结阴性以及临床检查阳性但细针 或空芯针活检为阴性的患者都可以行SLNB,SLN阴性的患 者可以不做腋窝淋巴结的清扫。通过SLNB指导选择性的 ALND已成为欧美国家和我国部分医院临床、期乳腺癌 的标准治疗方式。哪些SLND阳性的患者仍然值得后续的ALND?NSABP04Galimberti研究（377例PN1mi)
