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1、多发伤的诊断与急救原则多发伤的诊断与急救原则第四军医大学西京医院急诊科尹 文必要性必要性成为人类伤残而死亡的主要原因成为人类伤残而死亡的主要原因局部战争、工交事故、自然灾害、恐怖袭击、生活意外、暴力损伤局部战争、工交事故、自然灾害、恐怖袭击、生活意外、暴力损伤l l 严重创伤日趋多见，而且伤情复杂l l多部位、多脏器损伤l初诊误诊、漏诊率高l死亡原因：早期: 大出血、休克后期：感染和MODSl国内外统计资料表明:主要原因是战创伤特点死亡 16万人/年伤残 50余万人/年美国创伤性截瘫 大于1000人/年创伤已成为发达国家40岁以下首位致死原因植物人 大于6000人/年l 和平年代：创伤死亡人数
2、不亚于一场战争同期创伤美越美越11 11年战争年战争05010015020025030014.3万人280 万人每年死于各类创伤人数超过 (2005)中国交通事故年死亡数世界第一中国中国70万l统计资料显示：每5分钟就有一人丧身车轮，每1分 钟都会有一人因为交通事故而伤残。 国家交通管理局透露，中国连续5年交通事故死亡 人数均超过10万人，居世界第一。l急诊和外科医师这类患者-诊断和治疗.l大量的临床现象表明-早期创伤诊治上问题多种多 样虽然存在病情本身的复杂性-但更多的则是医 源性-新鲜的创伤一旦被贻误-陈旧性损伤-并 发症-治疗倍加困难。黄金1小时l据美国马利兰州急诊研究所的经验： 威协生
3、命的伤，伤后最初60min 是决 定伤员生死的关键时间。l因此必须抓住早期处理这一环节 ，争取做到准确、及时、有效， 避免因诊治不当而演变成陈旧性 损伤甚至遗留永久性残废。l狭义EPTM-从医生抢救开始l广义EPTM-从紧急事件发生开始l链式流程救治白金十分钟白金十分钟( (EPTMEPTM emergency platinum 10 emergency platinum 10 minsmins) )l50%-5分钟-立即死亡l90%-30分钟-死亡l10%-在各级救治过程中进行救治,救治 成功率只有20%战伤死亡时间规律性战伤死亡时间规律性受伤至诊治所用时间与伤死亡的关系l 战争(美军） 受
4、伤至治疗时间 死亡率l第一 次世界大战 12-18h 8.5%l第二次世界大战 6-12h 5.8%l朝鲜战争 2-4h 2.4%l越南战争 1-4h 1.7%l伊拉克战争 120 120 bpmbpm、 SBP10001000mlml3.休克指数=失血量(L)=脉率/收缩压(mmHg)初步预计补液量快晶体液与胶体液比例为3：1稀足输液总量常为失血量的3倍。30分钟内输入 平衡盐1500-2000ml，万汶或706代血浆500-1000ml，由快到慢，先晶后胶；开放2条静脉通道/深静脉置管纠正休克的时间争取控制在2h范围限优 禁慎液体的选择：液体的选择：平衡盐代血浆氯化钠葡萄糖休克早期： 失血
5、量 50：输液输红细胞 ； 辅以部分全血，血浆、白蛋白200ml（全血）1u（悬浮红细胞） 100-130ml左右（血浆）输血提升 Hb 0.4 - 0.5 克补充全血红细胞比积 左，血压130/40mmHg。经初步诊断为颅内血肿、右侧 多发性肋骨折、骨盆骨折、右侧肱骨骨折。经搬动取摄影体位，血压突然下降到60/40mmHg， 虽经大量输液输血，血压不见回升，最后死亡。急诊科未作任何处理 即推放射科照像严重多发伤早期诊断 及抢救中易犯的错误对颅脑外伤合并胸、腹外伤漏诊问题对胸腹部合并伤临床特对胸腹部合并伤临床特 征缺乏诊断经验征缺乏诊断经验病例病例5 5：男，30岁。瓦斯爆炸伤，伤后3h来院，
6、昏迷，血压零，瞳孔左 右，颅脑外伤，左前臂畸形，腹腔穿刺阴性、X线诊断颅骨骨折 ，左肱骨骨折。抗休克治疗后血压恢复90/60mmHg经胸腔穿刺及胸部X线诊断左侧气血胸。作 胸腔闭式引流余血1200 ml ,抢救无效死亡。急诊入院开颅探查，术中出 现呼吸困难，血压降至零教训外科医生未注意分析瓦斯爆炸超高压对内脏损 伤的特殊性。肺是冲击波致伤的靶器官，主要 病变是肺出血，可引起气血胸及呼吸困难。病例病例6 6：男，25岁。摩托车撞伤，伤后10min入院。血压110/70mmHg。昏迷， 瞳孔右左。X线片见右颞骨顶部骨折。腹部检查，除左侧腹肌 稍紧张外余无异常，从而除外了腹部外伤术中输血1000ml
7、，但血压不断下降，最低达40/20mmhg， 腹穿抽出不凝血液，紧急剖腹探查，发现脾破裂，行 脾切除术，但因休克加重，术后2h死亡急诊行颅内血肿清除术严重多发伤早期诊断 及抢救中易犯的错误对多发伤颅脑外伤术后补液问题对多发伤颅脑外伤术后补液问题对颅脑外伤造成高颅压的临对颅脑外伤造成高颅压的临 床特征和治疗措施缺乏认识床特征和治疗措施缺乏认识病例病例7 7：男性，37岁。汽车撞伤，伤后2h入院。伤后昏迷1h，头 皮擦伤、皮下血肿，瞳孔等大，对光反射好，巴彬斯 基氏征（一）半小时后血压下降为70/?mmHg,腹腔抽出不凝固血液 。即刻开腹探查，诊断为脾破裂，行脾切除术。脑外科留诊观察分析为了纠正休
8、克，入院第一天（包括术中）共输液输血 9700ml，出量计为5000ml。第二天伤员主诉头痛、恶心，血 压上升到170/90mmHg。由于医生对此反应缺乏经验，未加 注意，又输液4000ml，出量为2900ml第三天伤员由烦躁不安 转为昏迷，颈部强直，双侧巴彬斯基氏征阳性，腰穿压力 为310cmH2O。颅脑CT除外颅内血肿，诊断为脑水肿每天1500ml左右及用速尿利尿，5天后好转限制液体入量严重多发伤早期诊断 及抢救中易犯的错误伴有胸心外伤的多发伤的 诊断及处理中常见的问题对对胸心刀伤胸心刀伤 血气胸血气胸的临床特征和治疗措施缺乏认识的临床特征和治疗措施缺乏认识 如张力性气胸如张力性气胸 低氧
9、血症低氧血症 ARDSARDS心壁贯通伤心壁贯通伤等等病例病例8 8：男，69岁。汽车撞伤，伤后20min来诊。头皮撕裂伤，神 志清醒，胸痛、憋气、呼吸困难，血压160/100mmHg,X线 片诊断左侧多发性肋骨骨折、血气胸、颅骨骨折。左侧张力性气胸未处理，再次去放射科照像，返回时 血压降至零，继之呼吸心跳停止，抢救无效死亡。未做任何处理，即送放射科，1h回急诊科时，血压下降 到50/30mmHg,经大量输液后，血压恢复到110/80mmHg病例病例9 9：男，55岁。汽车撞伤，伤后30min入院。神志清醒，血压 150/100mmHg。胸片诊断左侧多发性肋骨骨折，血气胸， 左侧锁骨骨折。血气分析PaO2 47mmHg胸腔闭式引流全血1000ml。 入院后给予鼻导管吸氧3天后PaO2为49mmHg 第4天出现急性呼吸衰竭，抢救无效死亡病例病例10 10：男，17岁。左侧胸部刀刺伤3处，伤后3h来院，神志 清醒，血压90/70mmHg。输液，胸腔穿刺及胸腔闭 式引流全血1100ml，血压降至零，加速输血输液，血压 又恢复70/50mmHg，45min胸腔引流管又出血1000ml专科医生对紧急剖胸术有顾虑 来诊50min后呼吸心跳停止，抢救无效死亡尸解：右心室前壁及左心室后壁有纵形刀 伤两处，左肺上、下叶有刀伤各一处。关爱生命Questions 有问题吗？
