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1、欢迎各位新同事！你们是医院的未来！照亮生命的希望！医院核心制度五峰土家族自治县妇幼保健院 目 录 首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 病历书写规范 病历管理制度 交接班制度 新技术准入制度 临床用血审核制度 医患沟通制度首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医 师和首诊科室，首诊医师对患者的检查 、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工 作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行 体格检查、必要的辅助检查和处理，并 认真记录病历。对诊断明确的患者应积 极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明 确
2、的患者应在对症治疗的同时，应及时 请上级医师或有关科室医师会诊。 三、首诊医师下班前，应将患者移交接 班医师，把患者的病情及需注意的事项 交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极 措施负责实施抢救。并及时通知上级医师、科 主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒 绝抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应 组织相关科室会诊或报告医务科或总值班组织 会诊。危重症患者如需检查、住院、转科者， 首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如 接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应报 告医务科或与所转医院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、 危、重患者时，
3、有组织相关人员会诊、 决定患者收住科室等医疗行为的决定权 ，任何科室、任何个人不得以任何理由 推诿或拒绝。 六、传染病疫情报告工作严格执行首诊 负责制。对不按要求报告或迟报、漏报 、报告不规范者以及不落实相关诊治管 理要求的人员按相关规定追究责任。 七、若发现医师推诿病人而延误病情， 必须追究首诊医师的责任。三级医师查房制度 一、医疗机构应建立三级医师治疗体系 ，实行主任医师(或副主任医师或聘用三 级医师)、主治医师和住院医师三级医师 查房制度。 二、主任医师(副主任医师或聘用三级医 师)或主治医师查房，应有住院医师和相 关人员参加。主任医师(副主任医师或聘 用三级医师)查房每周1次；主治医师
4、查 房每日1次。住院医师对所管患者实行24 小时负责制，实行早晚查房。 三、对急危重患者，住院医师应随时观 察病情变化并及时处理，必要时可请主 治医师、主任医师(副主任医师或聘用三 级医师)临时检查患者。 四、对新入院患者，住院医师应在入院8 小时内查看患者，主治医师应在48小时 内查看患者并提出处理意见，主任医师( 副主任医师或聘用三级医师)应在72小时 内查看患者并对患者的诊断、治疗、处 理提出指导意见。 五、查房前要做好充分的准备工作，如 病历、X光片、各项有关检查报告及所需 要的检查器材等。查房时，住院医师要 报告病历摘要、目前病情、检查化验结 果及提出需要解决的问题。上级医师可 根据
5、情况做必要的检查，提出诊治意见 ，并做出明确的指示。 六、查房内容： 1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑 难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡 视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果 ，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱 执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检 查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征 求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房，要求对所管患者进行 系统查房。尤其对新入院、急危重、诊 断未明及治疗效果不佳的患者进行重点 检查与讨论；听取住院医师和护士的意 见；倾听患者的陈述；检查病历；了解 患者病情变化并征求对医疗、护理、饮 食等的意见；核查医嘱执行情
6、况及治疗 效果。 3、主任医师(副主任医师或聘用三级医 师)查房，要解决疑难病例及问题；审查 对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划 ；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查 医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医 师、护士对诊疗护理的意见；进行必要 的教学工作；决定患者出院、转院等。疑难病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院七天内未明确 诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应 组织会诊讨论。 二、会诊讨论由科主任或主任医师(副主 任医师或聘用三级医师)主持，召集有关 人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊 断，提出治疗方案。 三、主管医师须事先做好准备，将有关材 料整理完善，写出病历摘要，做好发言准 备。 四、主管
7、医师应作好书面记录，并将讨论 结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内 容包括：讨论日期、主持人及参加人员的 专业技术职务、病情报告及讨论目的、病 情分析、诊断意见、进一步检查意见、治 疗方案、疗效分析及预后评估。其讨论记 录要求集中主题，归纳讨论综合的意见。会诊制度 一、会诊注意事项 1、严格掌握会诊的指征，既要防止需要 会诊而不及时进行会诊的失职现象，又 要避免不必要会诊或不急于马上会诊就 轻率决定并未作充分准备的会诊。 2、凡会诊都要按规定填写会诊申请单。 3、要提高会诊的质量，一方面要保证派 出会诊医师的质量，应有丰富经验的主 治医师以上人员承担，会诊时要详细了 解病情和检查病人；另一方面
8、，病房经 管医师或值班医师要虚心接待会诊医师 的来到，主动介绍病情和请教问题，说 明要求会诊的目的和中心主题，双方进 行讨论交流和沟通。 4、会诊时发生明显分歧或不能确定时， 会诊医师不得直接签署“请某专科会诊” ，而是要及时、主动邀请上级医师会诊。 5、医师要根据会诊意见作为制定治疗方 案的参考，并将对诊治情况修改补充之点 向病人通报说明。 6、会诊记录要纳入病历保存。 二、会诊的形式 医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、 科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 1、急诊会诊可以电话或书面形式通知相 关科室，相关科室在接到会诊通知后， 应在15分钟内到位。会诊医师在签署会 诊意见时应注明时间(具体到
9、分钟)。 2、科内会诊原则上应每周举行一次，全 科人员参加。主要对本科的疑难病例、 危重病例、手术病例、出现严重并发症 病例或具有科研教学价值的病例等进行 全科会诊。会诊由科主任或聘用三级医 师负责组织和召集。会诊时由主管医师 报告病历、诊治情况以及要求会诊的目 的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见 ，提高科室人员的业务水平。 3、科间会诊：患者病情超出本科专业范 围，需要其他专科协助诊疗者，需行科 间会诊。科间会诊由主管医师提出，填 写会诊单，写明会诊要求和目的，送交 被邀请科室。应邀科室应在24小时内派 主治医师以上人员进行会诊。会诊时主 管医师应在场陪同，介绍病情，听取会 诊意见。会诊后要
10、填写会诊记录。 4、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同 协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或 某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由 科主任提出，报医务科同意或由医务科指定并 决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的 病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科， 由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科 或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和 医务科主任原则上应该参加并作总结归纳，应 力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会 诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 医疗机构应有选择性地对全院死亡病例 、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借 鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行 2次，由医务科主
11、持，参加人员为医院 医疗质量管理委员会成员、医院医疗纠 纷鉴定小组成员和相关科室人员。 5、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本 院医师到外院会诊，须按照卫生部医 师外出会诊管理暂行规定(卫生部42号 令)有关规定执行。危重患者抢救制度 一、制定医院突发公共卫生事件应急预 案和各专业常见危重患者抢救技术规范 ，并建立定期培训考核制度。 二、对危重患者应积极进行救治，正常 上班时间由主管患者的三级医师医疗组 负责，非正常上班时间或特殊情况(如主 管医师手术、门诊值班或请假等)由值班 医师负责，重大抢救事件应由科主任、 医务科或院领导参加组织 三、主管医师应根据患者病情适时与患 者家属(或随从人员)进
12、行沟通，口头(抢 救时)或书面告知病危并签字。 四、在抢救危重症时，必须严格执行抢 救规程和预案，确保抢救工作及时、快 速、准确、无误。医护人员要密切配合 ，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执 行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过 程中要作到边抢救边记录，记录时间应 具体到分钟。未能及时记录的，有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据实补 记，并加以说明。 五、抢救室应制度完善，设备齐全，性 能良好。急救用品必须实行“五定”， 即定数量、定地点、定人员管理、定期 消毒灭菌、定期检查维修。手术分级管理制度 为了确保手术安全和手术质量，预防医 疗事故发生，加强医院医师的手术管理 ，根据医疗机构管理条例
13、、中华 人民共和国执业医师法和医疗事故处 理条例，结合医院分级管理和基本现 代化医院的要求，参照有关资料，制定 本规范。一、手术分类 根据手术过程的复杂性和手术技术的要 求，把手术分为四类： 1、四类手术：手术过程简单，手术技术 难度低的普通常见小手术。 2、三类手术：手术过程不复杂，手术技 术难度不大的各种中等手术； 3、二类手术：手术过程较复杂，手术技 术有一定难度的各种重大手术； 4、一类手术：手术过程复杂，手术技术 难度大的各种手术。二、手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资 格，且执业地点在本院。根据其取得的 卫生技术资格及其相应受聘职务，规定 手术医师的分级。 1、住院医
14、师 2、主治医师 3、副主任医师或聘用三级医师：(1)低年资副 主任医师或聘用三级医师：担任副主任医师或 聘用三级医师3年以内。(2)高年资副主任医师 或聘用三级医师：担任副主任医师或聘用三级 医师3年以上。 4、主任医师三、各级医师手术范围 1、住院医师：在上级医师指导下，逐步 开展并熟练掌握四类手术。 2、主治医师：熟练掌握三、四类手术， 并在上级医师指导下，逐步开展二类手 术。 3、低年资副主任医师或聘用三级医师： 熟练掌握二、三、四类手术，在上级医 师参与指导下，逐步开展一类手术。 4、高年资副主任医师或聘用三级医师： 熟练完成二、三、四类手术，在主任医 师指导下，开展一类手术。亦可根
15、据实 际情况单独完成部分一类手术、开展新 的手术。 5、主任医师：熟练完成各类手术，特别 是完成开展新的手术或引进的新手术， 或重大探索性科研项目手术。 四、手术审批权限 1、常规手术：原则上经科室术前讨论， 由科主任或科主任授权的科副主任、聘 用三级医师审批。 2、高度风险手术：高度风险手术是指手 术科室科主任认定的存在高度风险的任 何级别的手术。须经科内讨论，科主任 签字同意后报医务科，由医务科负责人 决定自行审批或提交业务副院长审批， 获准后，手术科室科主任负责签发手术 通知单。 3、急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术 权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风 险手术或预期手术超出自
16、己手术权限级别时， 应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再 逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级 别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情 况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间 ，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头 指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持 其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。 急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手 术权限时，应立即口头上报请示。 4、特殊手术：凡属下列之一的可视作特 殊手术，须经科室认真进行术前讨论， 经科主任签字后，报医务科备案，必要 时经院内会诊或报主管院领导审批。但 在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命 ，主管医师应当机立断，争分夺秒，积 极抢救，并及时向上级医师和总值班汇 报，不得延误抢救时机。 (1)手术可能导致毁容或致残的； (2)同一患者因并发症需再次手术的； (3
