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1、胃穿孔的护理查房普外科：韦雅薪【目的要求】能叙述胃穿孔的病因与诱因能正确描述胃穿孔常见症状及体征掌握胃穿孔术后护理措施及健康教育掌握胃肠减压的目的和护理要点【学习内容】1、病例介绍2、胃穿孔的概念、生理及病理3、胃穿孔的临床表现及处理原则4、常见护理诊断及护理措施5、相关知识的介绍【病例介绍】患者刘祖光，男性，79岁，住院号：121062，因 “腹痛3天，加重2小时”，于2016年03月07日急 诊平车送入院，诊断：腹痛查因。患者意识清，急性痛苦面容，查体：T36.3， P78次/分，R20次/分，BP132/71mmHg。专科情况：腹平坦，无胃肠型，无腹壁静脉怒张 ，上腹部剑突下及右侧腹肌紧
2、张，明显压痛反跳 痛，结肠充气实验阳性，肠鸣音3次/分。【辅助检查】B超：腹腔少量积气（消化道穿孔？具体请结合临床）。肝小低至无回声区（肝囊肿？建议彩超复查）。前列腺钙化斑。肝、脾、胰、双肾、双输尿管、膀胱声像图未见明显异常。DR：1、胃肠道穿孔；2、支气管疾患。CT：1、胃肠道穿孔；2、肝囊肿；3、腹主动脉及髂动 脉粥样硬化。【治疗过程】2016-03-07 急诊送手术室在全身麻醉下 行腹腔镜探查+胃窦部前壁穿孔修补术，术 程顺利，术后抗炎、止血、护胃、促进伤 口愈合、营养支持对症治疗于2016-03-17出院【胃穿孔的定义】定义：胃、十二指肠穿孔是活动期胃、十 二指肠溃疡，逐渐向深部侵蚀，
3、穿过浆膜 层，导致胃内容物进入腹腔，引起腹膜炎 的一种常见急腹症。【解剖生理】1、分三区：胃底部、胃体部、幽门部 2、胃壁结构四层 （粘膜粘膜下肌层浆膜） 3、功能：贮存食物和消化食物运动和分泌（主要是胃液） 4、胃酸分泌：A、自然分泌（基础胃酸）B、刺激性分泌头相、胃相、肠相【病因病理】 既往有溃疡病病史，穿孔前数日症状加重。情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质 激素药物等是诱因。好发于十二指肠球部前壁胃溃疡穿孔好发于胃小弯、胃窦及其他部位。急性穿孔 胃酸、胆汁、胰液和食物 腹腔 化学性腹膜炎（剧烈腹痛、大量腹腔渗出液） 休克。【临床表现】（一）症状 : 1、腹痛：突然发生剧烈腹痛是胃穿
4、孔的最初最经常和最 重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈 刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼 痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。2、休克症状：穿孔初伴有休克症状，面色苍白、出冷汗 、脉搏细速、血压下降等表现。病情发展至细菌性腹膜炎和 肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。 3、恶心、呕吐：肠麻痹时加重，有腹胀，便秘等4、其他症状：发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般 都在穿孔后数小时出现。 【临床表现】（二）体征:1、视： 急性面容，表情痛苦，仰卧微屈膝、不 愿移动,舟状腹、腹式呼吸减弱或消失；2、触：全腹有明显的压痛、反跳痛，肌紧张呈 “板样”
5、强直，以左上腹部最为明显；3、叩：肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音4、听：肠鸣音减弱或消失。5、感染加重可出现发热、脉快、肠麻痹、感染性 休克。 【处理原则】1、非手术治疗 （一）适应证：空腹穿孔，污染轻； 全身情况好、病情轻； 无出血、幽门梗阻及恶变等。 （二）措施： 禁食、持续胃肠减压；输液：维持水、电平衡、给予营养支持；抗生素制酸药物（H受体阻断剂/质子拮抗剂）。治疗68小时后病情仍继续加重，立即行手术治疗。 【处理原则】2、 手术治疗 （主要） 单纯穿孔缝合胃大部切除术：毕罗式/毕罗式穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。【主要护理诊断】疼痛：与消化道穿孔
6、后消化液对腹膜的强烈刺激以及术后 切口疼痛有关。体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食 水有关。焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后 有关。潜在并发症：腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎 有关。低效性呼吸形态：与痰液粘稠、无力咳痰使气管堵塞有关有皮肤完整性受损的危险：与病人高龄、消瘦、长期卧床有 关【护理目标】1、病人恐惧减轻或缓解2、疼痛减轻或缓解3、营养状况得到改善4、体液维持平衡5、并发症得到预防、及时发现与处理6、病人住院期间皮肤完整【护理措施】（一）缓解疼痛 1、禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入 腹腔。 2、体位：术后麻醉清醒后取低半卧位，减
7、少切口缝合 处张力，减轻疼痛和不适。 3、对切口疼痛所致的不适，可遵医嘱给予镇痛药物。 4、采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意 力，使其放松。 5、为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息 和睡眠【护理措施】（二）维持体液平衡 1.观察病情变化：严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以 及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性 质。 2.静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和 输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡。 3.饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔除当日可饮少量水或 米汤，第二天进全流质饮食，若无腹痛、腹胀等不适，第三天 进半流质饮食，以稀饭为好，第10-14天
8、可进普食。少进食牛 奶、豆类等产气的食物，忌生、冷、硬及刺激食物。进食应少 量多餐、循序渐进。【护理措施】 （三）心理护理1.理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关 知识2.鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法3.和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与支持使其积极配合治疗【护理措施】 （四）预防腹腔内残余脓肿1.体位：全麻清醒后取半卧位，以利于漏出的消化液积 聚于盆腔最低位和引流；同时也减少毒素的吸收。2.按医嘱应用抗生素，控制感染。3.保持腹腔引流管通畅：妥善固定引流管：病人卧 床时引流管固定于床旁，起床时固定于衣服上；引流管的 长度要适宜。保持引流通畅：确保有效的负压吸引，防 止引流管被
9、血细胞凝集块堵塞；避免引流管受压、扭曲和 折叠。观察和记录引流液的量、颜色和性质；如发现异 常情况，应及时通知医生。严格无菌操作；每日更换引 流袋，防止感染。【护理措施】（五）保持呼吸道通畅1.遵医嘱给予病人鼻导管给氧，注意密切观察氧疗效果。2.注意保持吸入氧气的湿化，避免干燥的氧气对呼吸道产生刺激和粘液栓的形成。3.指导有效咳嗽, 鼓励患者进行咳嗽咳痰。【护理措施】（六） 病人住院期间皮肤完整1.协助病人q2h翻身拍背，严格进行床旁交接班， 搬动病人时避免托拉拽等动作，防止擦伤2.使用保护措施，如气垫床。3.及时更换潮湿污染的被服，保持床单位清洁平 整。4.遵医嘱给与营养支持，如脂肪乳等增强
10、免疫力【护理措施】（七）并发症的观察及护理：1.术后出血：术后胃管内不断吸出新鲜血液，24小时后 仍不停止，则为术后出血。一般行非手术止血，包括禁食、 应用止血药和输新鲜血。当非手术疗法不能止血或出血量大 时，应行手术止血2.感染：术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术后3 5天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时体温反 而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。给予拆 除部分缝线，充分引流，每日伤口换药。 3.吻合口梗阻：吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食 后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。经禁食、输液 等保守治疗后水肿消失自行缓解。 并发症的观察及护理4吻合口瘘或残端破裂：多发生
11、于术后3天， 出现上腹部突然或局部明显疼痛。腹肌紧张等急性 弥漫性腹膜炎症状 5顷倒综合症：进甜食20秒，出现剑突下不适， 心悸，乏力，出汗，头晕，恶心，呕吐甚至虚脱， 出现症状时让病人进食，尤其是糖，少量多餐防止 发生【护理评价】1.病人疼痛症状缓解至消失。2.病人的体液基本保持平衡，营养状况得到改善。3.病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。4.潜在并发症未发生或发生后得到及时处理。5.病人呼吸症状改善，痰液减少能咳出。6.病人住院期间皮肤完整。【健康教育】1.告之病人及家属有关消化道溃疡和穿孔的知识，使之 能更好的配合术后自我护理。 2.消化道疾病的预防：少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物
12、。规律饮食：研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形成条 件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化; 定时定量：要做到每餐食量适度，每日3餐定时，到了规定时 间，不管肚子饿不饿，都应主动进食，避免过饥或过饱。温度适宜：饮食的温度应以“不烫不凉”为度。【健康教育】细嚼慢咽：以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多，随 之分泌的唾液也愈多，对胃黏膜有保护作用。饮水择时：最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前1小 时，餐后立即饮水会稀释胃液，用汤泡饭也会影响食物的消 化。避免刺激：不吸烟，因为吸烟使胃部血管收缩，影响胃壁细 胞的血液供应，使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病。应少饮酒， 少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。
13、 3. 定期检查，遇有症状明显变化，应及时就诊检查。 【胃肠减压护理】（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物 （2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出 ，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠 吻合的远端，一旦胃管或胃输管 脱出应及时报告医 生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引 起吻合口瘘。 （3）保持胃管通畅：维持有效负压 。【胃肠减压护理】（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液 总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况 ，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，23 天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出 血，应停止胃肠减压，并通知医
14、生。引流装置每日应 更换一次。 （5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要 时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通 畅。 （6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小 时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。小 结胃十二指肠溃疡并穿孔，多发生于胃十二指肠的 前壁，穿孔后出现弥漫性腹膜炎和膈下游离气体 ，而合并出血多发生在后壁，表现为呕血及黑便 ，处理：均需禁食或进流质，补充血容量，应用抗 生素，镇静、止血药等，无效时采用手术治疗。思考题1、胃十二指肠溃疡手术前术后如何护理？2、胃十二指肠溃疡疼痛有何特点？3、急性胃穿孔常见的并发症有哪些？4、半卧位的作用？5、胃肠减压的目的及护理要点？谢谢！
