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1、中国糖尿病诊疗基层行名医下基层德安县中医院DatePresentation title2015年9月29日会议日程安排时间内容讲者16:00-16:05开场致词孟志敏 德安县中医院 副书记16:05-17:00围手术期的 血糖管理曹玲玲 九江市第一人民医院 内分泌科主任17:00-17:25血糖监测万小松 德安县中医院 内科主任17:25-17:30会议总结孟志敏 德安县中医院 副书记曹玲玲，九江市第一人民医院内分泌科主任。博士，主任医师。发表SCI论文3篇，北大核心期刊6篇，主持省自然科学基金课题2项，1项已结题，主持市级课题1项。曹玲玲主任简介围手术期的血糖管理九江市第一人民医院 曹玲玲
2、一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理五、术中管理六、术后管理主主 要要 内内 容容概述p 我国糖尿病患病率约11.28%.患病人数近7000万 p 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者25%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，其中10%15%为糖尿病患者 p 术后并发症几率达2030%,较非糖尿病病人高45倍 p 糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心血管事件一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理五、术中管理六、术后管理主主 要要 内内 容容（一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温 、
3、创伤 应激的影响:1、内环境改变血糖升高胰岛素拮抗激素分泌增加胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速 （一）应激状态2、抗感染能力：糖尿病术后感染率在10%以上 高糖血浆渗透压白细胞的吞噬能力 高血糖有利于链球菌、大肠杆菌和肺炎球菌等 的生长繁殖 DKA时机体多种防御功能缺陷（中和化学毒素、吞噬功能、细菌内杀菌作用），细胞免疫功 能被抑制等3、应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘 状态的心、肾功能加重（一）应激状态（二）代谢率升高应激时代谢率增加，能量消耗过多择期手术代谢率增
4、加10101515有感染者可增加20204545手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足（三）致酮症倾向择期手术：术后3小时酮体可上升23倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限 制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理五、术中管理六、术后管理主主 要要 内内 容容（一）糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细 胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症 混淆
5、 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不 明显，因而延误治疗糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的 1.51.5倍。尤其是老年、病程长、血糖控制 不佳者，使： 麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部）（二）糖尿病增加手术死亡率微血管病变肾脏病变肾功能不全神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等 大血管病变心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等（二）糖尿病增加手术死亡率一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理五、术中管理六、术后管理主主 要
6、要 内内 容容手术时机的选择：手术时机的选择： 术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查 发现: HbA1c 9%或 空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl) 或 餐后2小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自 主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变术前管理原则（一）一般原则需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实 验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）（二）手术类别小型手术小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.51小时完成，局部麻醉
7、，不需禁食.中、大型手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食.全身麻醉：乙醚、氯乙烷对糖代谢影响较大局麻，脊髓麻醉，硬膜外麻等：对糖代谢影 响较小麻醉剂可使血糖升高0.552.75mmol/L（三）麻醉和麻醉剂（四）术前检查小型手术小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小 时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等中、大型手术中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价（五）血糖控制控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生 率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水
8、和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖不同病情血糖控制目标病情分类控制目标1择期手术 （术前、中、后）普通大中小手术宽松精细手术（如整形）严格器官移植手术一般急诊手术 （术中、后）普通大中小手术宽松精细手术（如整形）严格器官移植手术一般1 内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识. 2012.2 National Institute of Health and Clinical Excellence. Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: Improving
9、standards. 2011. 英国NHS（NICE）指南认为择期手术术前HbA1c20 6（三）低血糖的处理表现： p术中低血压 p全麻者不明原因的心动过速、出汗、脉压增宽 p停给全麻药后患者长时间不醒 p局麻清醒后诉心慌、饥饿感或眩晕血糖：3.9mmol/L50%葡萄糖2040ml 静推或胰升糖素1mg肌注处理一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理五、术中管理六、术后管理主主 要要 内内 容容术后血糖管理小型手术:空腹血糖7.8 mmol/L，随机 血糖 10.0 mmol/L,在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，注意 防止低血糖发生调整口服降糖药的
10、剂量和种类, 必要时加用胰岛素达到血糖控制目标中 、术后血糖管理大中型手术:注意糖尿病急性并发症的发生，为防 止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150 g，同时加普通胰岛素抵消术后禁食者需24 h持续静脉滴注，直至进食后改为 皮下注射伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用 口服降糖药。术后血糖管理当改为皮下注射时，速效胰岛素30可BID或TID注射，具体方案需内分泌专科医生会诊。术后血糖管理对于术后需要重症监护或机械通气的患者 ，如血浆葡萄糖 10.0mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在 7.8 10.0 mmol/L,比较安全。其他-感染 感染部位感染部位：伤口、肺部
11、、泌尿系统、皮肤感 染 预防措施预防措施：p血糖控制p有效抗生素的使用p导尿管：尽量避免使用或尽早拔管p长期卧床者：勤翻身、鼓励呼吸功能锻炼、注意 皮肤护理其他-并发症 术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染状 况进行评估 定期监测血压、血糖、尿酮、电解质、血常 规等。防止DKA和HNDC的发生 糖尿病者动脉硬化,血液循环不佳,免疫力低下,伤口愈合一般较慢 拆线过早,是导致伤口不愈合的重要原因 伤口拆线应适当延期（延长3天）,拆线时应间隔进行 手术前后用胰岛素控制血糖，补充氨基酸和蛋白质其他-伤口拆线小 结围手术期血糖管理相对复杂严格控制血糖的同时，完整的术前评估、充 足的营养支持，严密的术中、术后监测避免血糖过高、过低，防止急性代谢紊乱发 生，维持水、电解质代谢及酸碱平衡。 择期手术一般在710mmol/L范围内为宜良好的血糖管理是手术顺利进行、患者平稳 渡过围手术期的重要保证。
