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1、二尖瓣狭窄及关闭不全的二尖瓣狭窄及关闭不全的 治疗和护理治疗和护理456456医院医院 心内科心内科 李亭亭李亭亭认识心脏结构正常人的心脏共有四个主要的心瓣,分别是 二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣 及肺动脉瓣。它们张开时让 血液流过,关闭时则防止血液 倒流,令血液正常地循环全身 。大、小循环复习 左心室主动脉各级动脉毛细血管静脉上、下腔静脉右心房右心室肺动脉肺肺静脉左心房认识瓣膜病心脏瓣膜病 定义：由于炎症、粘液性变性、 退行性改变、先天性畸形、缺血 性坏死、创伤等原因引起的单个 或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣 环、腱索或乳头肌）的功能或结 构异常，导致瓣口狭窄或关闭不 全。常见瓣膜病种1 风湿性心脏
2、病：最常见2 先天性瓣膜病3 老年退行性病变风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。 简称风心病。风湿性心脏瓣膜病概念n 最常受累为二尖瓣 （70%）n二尖瓣+主动脉瓣（20-30%）n 单纯主动脉瓣（2-5%）二尖瓣mitral M三尖瓣tricuspid T主动脉瓣aortic A肺动脉瓣pulmonic P各瓣膜英文注解狭窄S二尖瓣狭窄MS主动脉瓣狭窄AS关闭不全I二尖瓣关闭不全MI主动脉瓣关闭不全AI常见瓣膜疾病英文缩写二尖瓣解剖二尖瓣解剖 二尖瓣装置: 瓣环 瓣叶 腱索 乳头肌正常的二尖瓣的开放和 闭合取决于二尖瓣装置 的结构和功能的完整性 ，这些结构的任一异常 均可导致二尖瓣疾病二尖瓣狭窄（
3、Mitral stenosis）由于风湿热的反复发作，二尖瓣在 炎症的基础上形成纤维组织增生， 瓣膜增厚，交界处粘连，造成瓣膜 口狭窄所致。 定 义 隔膜型 漏斗型瓣膜增厚 瓣膜钙化 正常成人二尖瓣口面积为46cm2 当瓣口面积减小一半而定义为狭窄二尖瓣口面积 :1.5 cm2以上为轻度 11.5 cm2为中度 小于1 cm2为重度病理生理左房代偿期 （瓣口面积2c）左房失代偿期 （瓣口面积 1.5 c）右心受累期左心室舒张左心房血容量增加 左房压升高左心房的代偿性 扩张和肥厚肺动脉压升高 左房扩张超过代偿极限右心负荷过重右心衰竭右心室 扩大肥厚临床表现轻度狭窄重度狭窄中度狭窄症状一般多无症状
4、，偶尔在体 检中发现活动时有呼吸困难、咳白色泡 沫痰、夜间不能平卧活动明显受限、端坐呼吸、粉红 色泡沫痰临床表现体征 两颧紫红，口唇紫绀 肝脏肿大，颈静脉怒张，下肢水肿 左胸较隆起，心尖搏动弥散，可触及舒 张期震颤 心脏听诊在心尖区可听到滚筒样舒张期 杂音，病变早期第一心音亢进，伴急性 左心衰者两肺可闻及干湿性啰啰音二尖瓣面容二尖瓣狭窄、心衰、腹水并发症 房颤：最常见的早期并发症 右心衰：晚期常见 急性肺水肿：严重 血栓栓塞：脑栓塞 肺部感染：可诱发加重心衰 感染性心内膜炎：较少见轻度：正常 中、重度： 致左心房显著增大 ，心影呈梨形辅助检查 X线检查 心电图检查：早期为窦性心律，P波宽大 有
5、切迹，晚期多为房颤心律并有右室肥 厚，右束支传导阻滞，电轴右偏。辅助检查辅助检查心超： “城墙样”（最敏感、最可靠）二尖瓣关闭不全(Mitral incompetence)定 义由于各种原因致心脏二尖瓣结构改 变，造成左心室收缩时二尖瓣无法闭 和，导致部分血液返流到左心房，引 起心脏一系列的结构和功能改变病理生理左心室收缩返流返流左房容量负荷增加左房扩大左心室舒张左室扩大肥厚过多的血流过多的血流 至左室至左室同时同时 长期严重长期严重 过度负荷过度负荷适应容量适应容量 负荷增加负荷增加不出现 肺淤血左房压及左室压不明显升高左房压及左室压明显升高肺淤血肺动脉高压右心衰临床表现 轻度二尖瓣关闭不全
6、可无明显症状或仅 有轻度不适 中度以上可以有左室功能不全.患者出现 疲倦、乏力.心悸或劳累后呼吸困难 晚期右心衰竭可出现肝脏淤血肿大，有 触痛，踝部水肿，胸水或腹水症状 心尖搏动明显向左下移位.听诊在心尖 区可听到收缩期吹风样杂音，向左腋 下传导。杂音响亮者可伴有收缩期震 颤。心尖区第一心音减弱或被杂音掩 盖。肺动脉高压时，肺动脉瓣区第二 心音亢进。体征临床表现辅助检查.X线检查：左房及左室增大，肺动脉段 突出 .心电图：轻度表现为p波增宽有切迹， 左室肥厚，重度常为房颤心律，左室肥 厚伴劳损 .超声心动图：可显示瓣口收缩期对合欠 佳，左房内可见收缩期血液返流引起的 涡流信号。同时，还可显示左
7、房、左室 的扩大。.左心室造影：见造影剂逆流入左 心房，说明有二尖瓣关闭不全。二尖瓣脱垂二尖瓣的一部分瓣叶在左室收缩期被 血流冲击突向左心房腔,并超过二尖瓣 的水平造成二尖瓣后叶关闭不拢,致使 二尖瓣收缩期血液反流而引起一系列 的病理生理改变.病例分析患者邹风美，女，63岁，主因：反复心慌 、胸闷20余年，加重5天于2015、2、8 13:58入院，风心病史20余年，20年前劳累 后出现心慌、胸闷，当时未行任何检查和治 疗，后症状逐渐加重，咳白色泡沫痰，伴有 下肢浮肿，在当地医院诊断为“风心病”，予 以治疗。2003年在我院行“主动脉瓣、二尖 瓣瓣膜置换术”，长期口服“华法林、地高 辛、硝酸异
8、山梨酯”等药物治疗，未规律监 测血凝。5天前受凉后上述症状加重，咳粉红色泡沫痰，活动后明显，端坐呼 吸，夜间不能平卧，就诊于海阳市人民 医院，予以“利尿、扩血管、改善循环、 抗感染”等药物治疗，症状未见缓解。入 科查体：血压100/70mmHg，心率70次/ 分，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性 啰音，心律绝对不齐，脉搏短绌，二尖 瓣、主动脉瓣听诊区可闻及机械瓣启闭 的金属音调，双下肢轻度浮肿。2013年B超示腹腔积液，二尖瓣、主动脉 瓣置瓣术后，三尖瓣返流，肺动 脉高压，左房、右室、右房增大。 心电图示：心房纤颤，T 波改变。 诊断：风湿性心脏病二尖瓣、主动脉瓣置换术后 肺动脉高压（中度）心房
9、纤维性颤动心功能IV级腹腔积液 医嘱给予一级护理，间断低流量吸氧，给 予喘定注射液0.5g，米力农注射液5mg ，拉氧头孢钠2g等药物静滴。速尿20mg托拉塞米20mg，西地兰0.1mg静推 。 护理诊断 1、心输出量减少 2、气体交换受损 3、体温过高 4、有感染的危险 5、焦虑 6、知识缺乏 7、潜在并发症：心力衰竭、栓塞、心绞 痛、出血、心律失常、猝死瓣膜病的治疗三大治疗方案1内科治疗（缓解症状）2 介入治疗（近期效果好）3 手术治疗（治标又治本）内科治疗1.一般治疗：预防与治疗风湿活动 2. 并发症的治疗 （1）房颤：控制心室率，伴随快速心室率时用西地兰不能控制，联合应用美托洛尔、阿替
10、洛尔出现肺水肿、休克等，应用电复律 （2)右心衰:限制钠盐摄入，用利尿剂（ 3）急性肺水肿（ 4）预防栓塞适应症：单纯二尖瓣狭窄手术方式：经皮球囊二尖瓣成形术二尖瓣分离术人工瓣膜置换术 介入治疗经皮球囊二尖瓣成形术生物瓣双叶机械瓣国产机械瓣机械瓣手术适应症二尖瓣严重增厚钙化，乳头肌及腱索融 合缩短，瓣膜形态呈漏斗状者 感染性心内膜炎病变切除后不能成形者 二尖瓣狭窄并关闭不全，成形困难者； 二尖瓣闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄 者 风湿活动控制在3个月以上，血沉 抗 “o” 化验正常术 前 准 备 1. 改善心功能 2. 控制风湿活动 3. 控制感染 4.完善各项检查（X线、彩超、ECG等), 各
11、项检验 5. 呼吸功能锻炼 6. 训练床上排便 7. 大于50岁以上者做冠造检查心功能的维护 瓣膜置换术后的病人常规回ICU后应 用多功能监护仪连续监测血流动力学 的变化。 依据病情适量的使用正性肌力药物和 血管扩张药物。 拔出气管插管后一般仍需要强心利尿 补钾治疗。 单纯二尖瓣狭窄的病人，左心室偏小 ，术后护理强调维护左心功能,控制 输液量和速度，预防发生肺水肿、左 心衰竭。这类病人应维持偏快的心率 ，避免心率过慢加重左心室负荷。 急性瓣膜关闭不全的病人因左心功能 急剧下降，心室扩大，术后更要加强 左心功能的维护。注意心率、心律的变化常见的心律失常有心动过缓、房 扑、房颤、室性早搏、室上速等
12、。 护士一定要熟悉上述心律失常的心 电图波形，以 便能及时发现异常并 向医生报告，而不至于延误治疗。应力求避免或及时消除导致恶性心 律失常的隐患如酸碱电解质紊乱、 低氧、容量过度充盈及人为操作失 误等因素。术后心律失常的处理 心房纤颤：应强心药物控制心率8090 次分左右，并可保持相对的节律 窦性心动过缓：60次/分可安放临时起 博器，选用提高心率的药物：654-2 阿 托品 异丙肾上腺素 室性心律失常：考虑是否低钾血症，首选 利多卡因12mg/kg静脉推注，发生室颤 时立即电击除颤和心肺复苏 室上性心动过速：应补充血容量，应用洋 地黄类药物治疗补充及调整血容量 补充及调整血容量的目的在于根据
13、 检测指标，及时补充有效循环血量。 低温体外循环，手术创伤，术前的心功能状态等均可造成病人组织或组织间隙水肿，体液及血液丢失，特别是术后早期的病人，体温的变化和应激状态，都可能引发血流动力学变化。 注意单位时间内的液体入量。既不能限 制入量过严导致有效循环血量不足，也 不能过多过快的补充液体，加重心功能 不全。 术后24小时出量应基本呈负平衡。术后 血红蛋白一般维持在100g/L左右。Free template from 维持电解质的平衡 瓣膜置换术后病人对电解质特别是血 钾的要求很严格，一般血清钾维持 45mmol/L之间。为预防低钾造成的 室性心律紊乱，临床常采用330 补钾。 如使用93
14、0浓度补钾时，一定要 选择深静脉及用输液泵匀速补钾，高 浓度补钾后，要及时复查血钾，以决 断下一步的的治疗。补钾同时注意适 当补钙补镁。 血钾要求 4.5-5.5mmol/L呼吸支持 遵守呼吸机的使用及护理原则和注意事项 。 注意停呼吸机辅助前后病人的神志，循环 及血气化验的变化，确保拔管前后的平稳 过渡。 术前有肺动脉高压或反复肺感染者按肺循 环高压护理、同时加强肺部的管理（定时 翻身、拍背、吸痰、观察痰液的颜色、气 味，按医嘱每日做痰涂片细菌培养及药敏 ，及时观察并反馈给医生应用抗生素的效 果）。引流液的观察护理 引流量多无凝血块：鱼精蛋白中和肝素不够。 引流量多有凝血块：注意有无心包填塞
15、发生（病人烦躁不安，心率快，血压低且对升压 药反应差，尿少，引流液突然减少，末梢湿冷 ，颈静脉怒张等）。 开胸止血指征：引流液4ml/()，连 续3，用止血药无效。瓣膜置换术后抗凝治疗 术后常规抗凝治疗：生物瓣：3-6个月机械瓣：终生一般均选用华法林抗凝 监测指标：一般凝血酶原时间正常值是12-14秒， 活动度80%以上。正确抗凝的标准为 凝血酶原时间为正常的1.5-2倍，活动 度35- 50%之间，国际比值(INR)在1.3- - 2.0并发症的处理机械瓣功能障碍溶 血术后高血压栓 塞瓣周漏急性左心衰短期并发症 ：急性左心衰症状 护理措施机械瓣功能障碍 一旦发生则立即血流动力学严重失调,常来不 及抢救而死亡 循环障碍:如突然晕厥,紫绀,呼吸困难,无脉等 现象 血氧饱和度值急剧下降,听诊人工心脏瓣膜音 消失 经心前区重力扣击,胸外心脏按压或电除颤后, 卡住的瓣叶可再度开启,循环障碍可缓解,但可 能很快即又重现此种危象,应抓紧时间送手术 室再次手术体外循环转流，可发生血红蛋白尿，应 采用多补液体和多出液体的方法，使体 内的游离血红蛋
