肝内胆管结石护理查房

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1、护理查房肝内胆管结 石2015-3-27 林 利嫦Company Logo主要内容病例介绍1肝内胆管结石的相关知识2肝内胆管结石的治疗3肝内胆管结石的护理4Company Logo病例介绍-一般资料床号：16床 姓名：王利芬 性别：女 年龄：43岁 职业：农民 入院时间：2015-3-14于3-18转入我科，当日行手术治疗。 诊断：1、胆总管结石并胆管炎2、左肝内胆管结石病例介绍-病情简介患者自诉无明显诱因下出现上腹部胀痛不适，呈持续性阵发性加剧，伴有腰背部放射性疼痛不适，伴有恶心呕吐数次，呕吐为胃内容物，不伴有黄疸。于3月14日入住我院皮肤病区，于18日转入我科当日行左肝外叶切除术+胆总管切

2、开取石+T管引流术。入科时，患者神志清楚，体温 36.2摄氏度 脉搏 84次/分 呼吸 20次/分 血压 115/77mmHg。腹部平坦，上腹部腹肌稍紧张，剑突下压痛阳性，伴反跳痛，肝区可及叩击痛。Company Logo病例介绍-既往病史无手术及输血史 无食物药物过敏 史否认高血压 否认糖尿病否认冠心病 否认肝炎、结核既往史Company Logo病例介绍-辅助检查胸片、心电图B超检查CT检查1、胸片正常 2、心电图正常胆总管扩张 胆总管多发结石肝内胆管扩张伴左 肝内胆管结石左肝内胆管结石胆总管多发结石病例介绍-化验结果手术情况v患者于2015-3-18在全麻下行左肝外叶切除+胆 总管切开取

3、石+T管引流术 v右上腹部斜形切口，长约15cm v术中出血约200ml v术后管道：1、胃管 2、右颈内深静脉置管 3、小 网膜引流管 4、肝断面引流管 5、T管 6、尿管病例介绍-目前情况Company Logo2 23 31 1肝内胆管结石相关知识肝内胆管结石的治疗肝内胆管结石的护理Add Your Text重点 内容肝内胆管结石的概述肝内胆管结石：系指左右肝管汇合部以上结石。Company LogoCompany Logo细菌感染细菌感染病因和病理病因和病理炎症胆汁淤滞胆汁淤滞 结石形成的重 要因素结石形成 的必要条 件 胆道蛔虫Company Logo1234发病特点发病特点右后叶多

4、见成人多见左肝叶右肝叶女性男性肝外胆管结石的临床表现v 1、腹痛 发生在剑突下，呈阵发性绞痛、或持续性疼痛阵发性加剧，疼 痛可向右肩背部放射 v 2寒战、高热 v 3黄疸 v 4、消化道症状 恶心呕吐、腹胀嗳气肝内胆管结石与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。 胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或轻微的 肝区和患侧胸背部胀痛。肝内胆管结石的临床表现v症状和体征：合并肝外胆管结石时 ：与肝外胆管结石相似未合并肝外胆管结石时：可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现 梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和

5、胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻 的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸 胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持 续胀痛、畏寒、发热、黄疸辅助检查 术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变 B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为 外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像 学检查 CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与 B超联合应用，一般提供可靠的依据 MRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭 窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆 道成像的优点ER

6、CPPTC 胆道直接显像（ERCP、PTC及胆道引流管造影） ，为有 创检查，可清晰显示 “胆管树”影像，有诱发急性胆管炎 的危险 当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/或MRCP为 主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须肝内胆管结石的治疗v 外科治疗原则v 去除病灶v 取尽结石v 矫正狭窄 v 通畅胆流 v 防治复发肝内胆管结石的手术方法v1.肝胆管切开取石术v2.肝部分切除术v3.肝门部胆管狭窄修复重建术v4.原位肝脏移植术常需多术式联用 肝胆管切开取石术肝外胆管联合肝胆管切开取石法肝部分切除术Company Logo病例介绍-既往病史术后： 1、疼痛 2、体液不足

7、 3、体温过高 4、营养失调 5、引流管引流失效的 可能 6、清理呼吸道低效 7、跌落的危险/有皮 肤受损的可能 8、知识缺乏 9、潜在并发症 术前 1、疼痛 腹痛 2、有窒息的危险 3、知识缺乏/焦虑护理诊断Company Logo潜在并发症胆瘘 出血（切口出血、腹腔内）管道逆行感染、尿路感 染、下肢静脉血栓形成肺部感染、腹腔内感染腹膜炎护理措施术前v 1、疼痛 与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关 v 护理目标：患者疼痛减轻或得到控制v 护理措施：1）取舒适体位，指导其节律呼吸 v 2）禁食 v 3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理。 v 4）控制感染 遵医嘱合理使用抗菌药 v

8、护理评价:患者疼痛减轻v 2、有窒息的危险 v 护理目标 患者未出现窒息的现象v 护理措施 1）消除患者不安情绪，保持环境安静2）患者呕吐时协助患者坐起，将呕吐物吐入容器内3）注意观察患者呕吐物的性质、量及呕吐次数，详细记录4）及时漱口护理评价 患者未出现窒息的现象护理措施术前v 3、焦虑/知识缺乏 v 护理目标 患者焦虑缓解，能基本了解疾病相关知识，积极配合做好术 前准备v 护理措施：1）热情接待患者，向患者及家属提供相关疾病的知识，使病人更好地 配合治疗和护理2）对患者引起焦虑的原因进行分析3）积极完善检查，便于制定切实可行的治疗方案4）协助患者熟悉病房环境和医护人员，消除患者的陌生和不安

9、全感v 护理评价 患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合做好术 前准备护理措施术前Company Logo肝内胆管结石的术后护理1关注病人主诉 ，及时询问有 无不适症状。2持续24小时心电 监护，监测T、P 、BP、R、SPO2 ，3维持有效的血容 量、监测尿量、 CVP，观察各引 流管的引流情况v 1、疼痛 v 护理目标： 疼痛缓解或减轻v 护理措施： v 1）取半卧位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或默念数字。 v 2）禁食，胃肠减压 v 3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生，遵医嘱使用止痛药并观 察其效果和不良反应。 v 4）嘱患者咳嗽时捂住切口，遵医嘱予以雾化，稀释

10、痰液，使患者痰易咳 出。v 护理评价；患者疼痛缓解，能耐受术后护理v 2、体液不足 v 护理目标 患者生命体征平稳，血容量正常，尿量正常v 护理措施 v 1）遵医嘱静脉补充能量，氨基酸、维生素及电解质 v 2）遵医嘱测CVP，根据血压和CVP和尿量的情况调整输液速度。 v （3/22停止测CVP，3/23DC计24尿量）v 护理评价 患者生命体征平稳，血容量和尿量均正常。术后护理v 3、体温过高 v 护理目标 患者体温降至正常v 护理措施： v 1）遵医嘱予以物理降温 v 2）密切监测患者体温变化，注意发热类型。 v 3）提供患者合适的休息环境，定时开窗通风。 v 4）遵医嘱正确使用抗生素 v

11、 5）补充营养和水分。 v 6)保持皮肤清洁，床单位整洁干燥、平整，防止受凉，定时翻身。 v 7）加强心理护理v 护理评价：患者反复低热。术后护理v 4、营养失调 低于机体需要量 v 护理目标： 患者体重无明显减轻v 护理措施： v 1）患者禁食期间遵医嘱补充维生素、氨基酸、白蛋白等。 v 2）患者能进食流质时鼓励患者进食，少量多餐，进食清淡食物，鼓励患 者下床活动，促进肠道蠕动，加强消化 v 3）尽量做患者喜欢的能进食的流质食物。v 护理评价：患者目前体重无明显减轻术后护理v 5、引流管失效的可能 v 护理目标：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内v 护理措施： v 1）妥善固定各

12、引流管 v 2）密切观察患者的各引流管引流的颜色、性质、量 v 3）严格交接班 v 4）每日更换引流袋，严格无菌操作v 护理评价：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内术后护理v 6清理呼吸道低效 v 护理目标：患者呼吸正常v 护理措施： v 1）指导患者深呼吸，学会有效的咳嗽方法 v 2）鼓励患者进行有效深呼吸和有效咳嗽 v 3）遵医嘱予以雾化、协助痰液及时排除v 护理目标：患者呼吸正常术后护理v 7、跌落/有皮肤受损的可能 v 护理目标：患者皮肤完整，未出现坠床现象v 护理措施： v 1）评估患者跌落坠床的危险因素，嘱患者家属陪护好患者 v 2）护士加强巡视 v 3）严格交接班 v

13、 4)予以睡气垫床，嘱患者多在床上活动，鼓励患者多翻身 v 5）保持床单位整洁干燥 v 6）协助患者翻身、行防褥护理v 护理评价：患者皮肤完整，未出现坠床现象术后护理v 8、知识缺乏 v 护理目标：患者基本掌握术后相关护理知识v 护理措施 v 1）告知患者及家属术后相关的护理知识 v 2）对患者留置T管进行宣教v 护理评价 患者及家属基本掌握术后相关护理知识术后护理v 9、潜在并发症 v 一、出血 v 二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔内感染） v 三、胆漏 v 四、静脉血栓术后护理Company Logo术后护理出血感染胆漏静脉血栓1）每日行口腔护理、 尿道口护理 2）鼓

14、励患者多做深呼 吸，进行有效咳嗽，协 助患者拍背做雾化 3）观察患者切口是否 有红肿热痛等现象 4）观察患者腹部情况 ，是否有发烧、腹痛、 黄疸以及引流管堵塞等 现象。上腹部疼痛、 腹胀、腹围增 大，压痛，反 跳痛、腹肌紧 张、心率增快 、血压下降、 休克（保持引 流通畅）鼓励患者早 期下床活动 ，准确使用 止血药，询 问患者下肢 是否有酸胀 、疼痛等监测生命体 征、腹部体 征、尿量等 ，保持输液 通畅，补充 血容量，准 确使用止血 药健康指导v （1）T管引流：妥善固定T管，活动时注意防折叠、扭曲 及脱落，每周更换引流袋2次，并注意无菌操作：如有胆 汁减少、黄疸、腹痛等不适，要及时就医：行T

15、管造影要 遵医嘱进行 v （2）饮食指导：应以低脂肪为宜，并注意补充盐分 v （3）活动；根据患者自身情况，循序渐进，逐步过渡到 正常活动。 v （4）复查：带T 管的患者术后一个月左右到科室复诊， 行碘过敏试验，根据患者的情况进行胆汁逆行造影和拔出 引流管。Company Logov【特别关注】 vT管的护理 v胆道术后并发症的观察及处理v提问： v1、T管引流的目的？ v2、胆漏的临床表现？答案v T管引流的目的： v 1、引流胆汁、降低胆道压压力，防止胆汁渗漏，感染。 v 2、防止发发生胆道狭窄 v 3、术术后经经T管行胆道造影，了解胆道是否有残余结结石等情况 v 4、术术后可通过过局部

16、窦窦道处处理残余结结石v 胆漏的临临床表现现： v 1、上腹部疼痛、腹胀胀、腹围围增大 v 2、上腹部压压痛、反跳痛、腹肌紧张紧张 v 3、心率增快、血压压下降、休克新进进展v 胆石症治疗的微创化趋势 v （1）腹腔镜胆囊切除术：国内外学者有人做到了单孔手术，能减少伤口 瘢痕。 v （2）胆管结石治疗的微创化：肝外胆管结石符合单发胆总管结石，根据 直径大小，选择单纯的腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术或加EST+网篮 取石、ENBD、胆道镜等。 v （3）三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石：（腹腔镜、胆道镜、十二 指肠镜）具体方法是现在十二指肠镜下行胰胆管造影（ERCP）,再行鼻胆 管引流术（ENBD)术，当天或间隔1-2天在腹腔镜下行胆总管切开、胆道 镜取石、T管引流术、胆囊切除术。如术中行胆总管一期