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1、第八章 心电图检查 第二节 异常心电图演讲人人民卫生出版社人民卫生出版社2心房与心室肥大1心肌缺血2心肌梗死3心律失常4教学内容5电解质紊乱与药物作用人民卫生出版社人民卫生出版社3一、心房与心室肥大一、心房与心室肥大 atrial and ventricular hypertrophyatrial and ventricular hypertrophy第二节 异常心电图人民卫生出版社人民卫生出版社41.心房肥大 （1）右房肥大（2）左房肥大（3）双房肥大 2.心室肥大（1）左室肥大 （2）右室肥大（3）双室肥大一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社5房室肥大心电图改变的机制1 12
2、2心室壁增厚，心室腔扩张以及由心肌 细胞变性所致传导功能低下，使心肌 激动的总时程延长。3 3心肌增厚、劳损以及相对性供血不足 所致心肌复极顺序发生改变。 心肌纤维增粗、截面积增大，由心肌 除极所产生的心电电压升高。一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社61. 1. 心房肥大心房肥大 atrial hypertrophyatrial hypertrophy一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社71. 1. 心房肥大心房肥大一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社8P波电压0.25mV ，在、aVF导联清楚P波时间正常-高尖P波-“肺型P波”（1 1）右心房肥大）右心
3、房肥大一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社9右心房肥大右心房肥大一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社10P波增宽0.12秒，在、aVR、aVL导联清楚。P波多呈双峰型，第2峰常较第1峰大，峰距0.04秒；宽大P波-“二尖瓣型P波”V1导联呈双向波，终末负向部分明显增宽，Ptfv1-0.04mm*s （2 2）左心房肥大）左心房肥大一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社11左心房肥大左心房肥大一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社12v 兼有左心房及右心房双房肥大的特点v P波振幅0.25mV，时间0.12sv V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常
4、（3 3）双侧心房肥大）双侧心房肥大一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社13一、 心房与心室肥大双侧心房肥大双侧心房肥大人民卫生出版社人民卫生出版社142. 2. 心室肥大心室肥大 ventricular hypertrophyventricular hypertrophy一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社15心室肥大示意图一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社16（1 1）左心室肥大）左心室肥大 left ventricular hypertrophyleft ventricular hypertrophy一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社1
5、7v QRS波群电压的改变 RV5或RV6 2.5mV RV5+SV1 4.0mV (F3.5mV) R1.5mV R+S 2.5mV RaVL1.2mV RaVF2.0mV RR 4.0mVv QRS间期及R峰时间的变化 QRS间期0.10秒 V5或V6的R峰时间0.05秒左心室肥大心电图特征左心室肥大心电图特征一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社18v ST-T改变继发改变，或劳损 V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移0.05mV T波低平、双向或倒置 TV5或TV6低于同导联中R波电压的1/10 V1导联ST段上移，T波多高耸或直立 v 电轴及转位 电轴左偏，大多在-10
6、以上 逆钟向转位左心室肥大心电图特征左心室肥大心电图特征一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社19 V V1 1V V2 2 V V3 3V V4 4V V5 5V V6 6一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社20左心室肥大左心室肥大一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社21左心室肥大左心室肥大一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社22（2 2）右心室肥大）右心室肥大 right ventricular hypertrophy right ventricular hypertrophy一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社23v QRS波群电
7、压的改变 RV1 1.0mV； RV1+SV5 1.2mV； V1呈qR形 RaVR 0.5mV； aVR导联R/S 1 V1 R/S1，V5 R/S 1 显著顺钟向转位，V1至V4甚至V6均呈rS波形 v QRS间期及R峰时间的变化 QRS间期多正常 右室壁显著肥厚者，QRS间期0.10秒 V1 R峰时间0.03秒右心室肥大心电图特征右心室肥大心电图特征一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社24v ST-T改变 V1V3导联中ST段下移0.05mV，T波倒置 、导联出现ST段下移及T波低平或倒置 V5导联ST段上移及T波高耸直立 v 电轴偏转 电轴右偏，大多在+90以上 顺钟向转位
8、右心室肥大心电图特征右心室肥大心电图特征一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社25右心室肥大右心室肥大V V1 1V V2 2 V V3 3 V V4 4V V5 5V V6 6一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社26右心室肥大右心室肥大一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社27（3 3）双侧心室肥大）双侧心室肥大 biventricular hypertrophybiventricular hypertrophy一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社28v 相互抵消电压正常化仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变v 仅显示一侧心室肥大 多为左室肥
9、大表现右室肥大很显著时也可仅示右室肥大v 双室肥大同时显示既有左室高电压，又有右室高电压双侧心室肥大心电图特征双侧心室肥大心电图特征一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社29双侧心室肥大双侧心室肥大V V1 1V V2 2 V V3 3V V4 4V V5 5V V6 6一、 心房与心室肥大人民卫生出版社人民卫生出版社30二、心肌缺血 myocardial ischemia第二节 异常心电图人民卫生出版社人民卫生出版社31绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠 状动脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心 电图的特征性改变及其演变规律是确定诊断 和估计病情的主要依据。二、心肌缺血人民卫生出版社
10、人民卫生出版社32冠状循环冠状循环窦房结支窦房结支右冠状动脉右冠状动脉右室前支右室前支右房支右房支右缘支右缘支左房支左房支左旋动脉左旋动脉左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左缘支左缘支左室间隔支左室间隔支左室前支左室前支（前面观）（前面观）人民卫生出版社人民卫生出版社33冠状循环冠状循环左旋支左旋支（后面观）（后面观）房室结支房室结支 左室后支左室后支室间隔支室间隔支冠状窦冠状窦右冠状动脉右冠状动脉后室间支后室间支右室后支右室后支人民卫生出版社人民卫生出版社34当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生常进行，从而产生ST-TST-T心电向量
11、的改变。心电向量的改变。 在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心内膜面下心肌缺血始而向心内膜方向推进的。在心内膜面下心肌缺血心和透壁心肌缺血可出现两种类型的心电图改变。心和透壁心肌缺血可出现两种类型的心电图改变。二、心肌缺血人民卫生出版社人民卫生出版社35心内膜面下心肌缺血心内膜面下心肌缺血由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟 ，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的 心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十心电向量存在，使心内膜部分心肌的
12、复极显得十 分突出，在面向缺血区的导联出现与分突出，在面向缺血区的导联出现与QRSQRS主波一主波一 致的，高耸的对称性致的，高耸的对称性T T波。波。缺缺 血血 区区人民卫生出版社人民卫生出版社36透壁性心肌缺血透壁性心肌缺血透壁性缺血使心肌复极顺序的逆转，心肌复透壁性缺血使心肌复极顺序的逆转，心肌复 极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面 对缺血区的导联出现与对缺血区的导联出现与QRSQRS主波方向相反的对称主波方向相反的对称 性的性的T T波。波。 缺缺 血血 区区人民卫生出版社人民卫生出版社37心电图特征：心电图特征： （A A）水平型下移
13、）水平型下移 （B B）下垂型下移）下垂型下移 （C C）上斜型下移）上斜型下移 （A A） （B B） （ C)C)心肌缺血时复极的异常还表现为心肌缺血时复极的异常还表现为STST段下移段下移二、心肌缺血人民卫生出版社人民卫生出版社38上述上述STSTT T波改变是非特异性的心肌复极异常的波改变是非特异性的心肌复极异常的共同表现，可见于心绞痛、慢性冠状动脉供血不足、共同表现，可见于心绞痛、慢性冠状动脉供血不足、心肌炎、心肌病或其他各种器质性心脏病等。也可见心肌炎、心肌病或其他各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊
14、断。断。二、心肌缺血人民卫生出版社人民卫生出版社39三、心肌梗死三、心肌梗死 myocardial infarctionmyocardial infarction第二节 异常心电图人民卫生出版社人民卫生出版社40三、心肌梗死三、心肌梗死v心肌梗死的基本图形及机制v心肌梗死的图形演变及分期v心肌梗死的定位诊断 v心肌梗死的分类 人民卫生出版社人民卫生出版社41钳夹冠状动脉试验钳紧几分钟内，T 波倒 置。松钳后恢复直立。 心肌无组织学改变。钳紧时间延长，ST抬高 ，呈单向曲线。松钳恢 复。心肌缺血性损伤。持续钳紧，R波变成QS 形，松钳也不恢复。心 肌缺血性坏死。三、心肌梗死人民卫生出版社人民卫生
15、出版社42心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图形改变。三、心肌梗死人民卫生出版社人民卫生出版社43心肌梗死的基本图形及机制1.缺血型T波倒置2.损伤型 ST段抬高3.坏死型 病理性Q波三、心肌梗死人民卫生出版社人民卫生出版社44缺血型T波改变v 如缺血出现在心内膜下，相关导联上T波高尖 v 如缺血出现在心外膜下，相关导联上T波倒置三、心肌梗死三、心肌梗死人民卫生出版社人民卫生出版社45损伤型ST段抬高 v 缺血时间延长，程度加重，心肌损伤，相 关导联出现ST段抬高。三、心肌梗死三、心肌梗死人民卫生出版社人民卫生出版社46ST段抬高的机制A.损伤电流学说：B.除极受阻学说：三、心肌梗死人民卫生出版社人民卫生出版社47坏死型Q波v 缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧失v 坏死型表现坏死型Q波（宽度0.04 秒，深度 R，或呈QS型)。三、心肌梗死三、心肌梗死人民卫生出版社人民卫生出版社48坏死型Q波发生机制A.正常心室除 极顺序B.心肌梗死
