乳腺癌规范化、个体化、综合治疗

《乳腺癌规范化、个体化、综合治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乳腺癌规范化、个体化、综合治疗（54页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、乳腺癌乳腺癌的规范化、个体化的规范化、个体化 与综合治疗与综合治疗1p2012年全球预测新发病例为 1676600 例，年死亡病例 521900 ，占癌症妇女死亡的 15% p终身患乳腺癌的危险性为12.2%，即约1/8-1/9妇女一生 中有罹患乳腺癌的可能性“全球排名第一的红颜杀手全球排名第一的红颜杀手”pp有明显上升趋势，正以每年有明显上升趋势，正以每年3%3%的速度递增的速度递增pp年龄标化率年龄标化率(ASR)(ASR)为每为每1010万人万人21.621.6例，城市地区的例，城市地区的ASR(34.3ASR(34.3例例 /10/10万女性万女性) )是农村地区的是农村地区的2 2倍

2、倍(17.0(17.0例例/10/10万女性万女性) )pp我国上海发病率最高，我国上海发病率最高，20102010年为年为70/1070/10万万发病前十位恶性肿瘤及构成（2015中国肿瘤登记年报）3pp发病年龄：发病年龄：2020岁以前少见、岁以前少见、2020岁以后发病率迅速上岁以后发病率迅速上 升，高发年龄段升，高发年龄段45455959岁，尤其绝经前女性多见（岁，尤其绝经前女性多见（ 54%54%），较西方国家提前约），较西方国家提前约1010年年乳腺癌特定年龄组发病率（2015中国肿瘤登记年报）4高风险组 （RR4)中等风险组 (RR 2-4)低风险组 (RR 1-2)个人或家族不

3、典型增生 性乳腺病史绝经后单侧乳腺癌家族 史酒精摄入史个人乳腺癌病史初次妊娠延迟或不育月经初潮早于12岁家族性乳腺癌易患综合 症绝经后肥胖激素替代治疗双侧乳腺癌或/和绝经 前乳腺癌家族史卵巢癌或子宫内膜癌家 族史口服避孕药良性增生性乳腺病社会经济地位优越继往辐射史饮食因素（高脂肪？）6p1、非浸润性癌 也叫原位癌(导管内癌、小叶原 位癌及乳头湿疹样乳腺癌）。指癌细胞局限在基底 膜以上。转移很少，预后很好p2、早期浸润性癌 早期浸润性导管癌、早期浸润 性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早 期 p3、浸润性特殊癌 包括乳头样癌、髓样癌（有大 量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺 癌

4、、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分 化高，预后较好 7p4、浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性 导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞 浸润）、腺癌。此型分化低，预后差。p5、其他罕见型 纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤 癌变8p根据临床体检： 无痛性孤立的肿块，硬、不光滑 、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期 可有破溃、卫星结节 p乳腺影像检查：彩超、钼靶、MRI等有利于诊断 p活检：空心针穿刺活检、真空辅助微创活检、影像 引导下钢丝定位手术活检等 （乳房肿块切除活检已不是目前主要活检方式）p肿瘤标志物及分子标志物9p钼靶与超声各有所长、超声在致密乳腺中具备优

5、势 ，钼靶对微小钙化灶较为敏感p相辅相成 强强联合患者女、71岁，左乳头溢液一月 查体：未触及乳房肿块 彩超：乳腺未见异常 钼靶：左乳内下象限散在钙化灶 术后病检：导管内癌10p标本量充足，降低乳腺病变诊断低估率，对恶性病 变可完成免疫组化p可完整切除良性病变11p肿瘤标志物 p癌胚抗原 (CEA)：对于多数肿瘤来说都可以引起CEA升高 p糖类抗原(CA153)：对于转移性乳腺癌的早期诊断有很重 要的价值p分子标志物 p雌激素受体ER p孕激素受体PR p人表皮生长因子受体HER-2 p细胞的增值指数Ki-67：越高，说明处于增值周期的细胞 比例越高，肿瘤生长越快12l 采用14%作为判断Ki

6、-67高低的界值l 以20%作为PgR表达高低的判定值。St. Gallen共识（2015版）：根据乳腺癌分 子分型来选择治疗方案Goldhirsch A,et al.Annals of oncology.2015;24(9):2206-2223.13靶向治疗手术化疗放疗内分泌治疗规范化、个体 化综合治疗乳腺癌的治疗方法乳腺癌的治疗方法曲妥珠单 抗、帕妥 珠单抗等改良根治、 保乳、前哨 、重建等绝经前后及 药物的选择保乳与根治术 后放疗、靶区 的多样性新辅助、术 后辅助、晚 期与维持等1415p2005年美国FDA明确个体化治疗的定义个体化治疗通常是指 “对正确的患者（Right Patien

7、t）， 在正确的时机（Right Time），给予 正确剂量（Right Dose）的 正确治疗（Right Treatment）p乳腺癌个体化治疗是在全面收集具体患者临床、病 理、基因、肿瘤生物学因子等疾病信息，以及患者 生存环境、经济状况、医疗条件等因素的基础上， 制定出切实可行的“量身定做”的治疗方案，以求获 得最佳的治疗效果16p根据病人的具体的情况，如机体情况、病理类型、 侵犯范围(病理分期)和发展趋势，有合理地、计划 地应用现有的治疗手段的最佳组合，以期较大幅度 地提高治愈率、延长生存期、提高病人生活质量p随着生物医学技术的飞速发展，乳腺癌治疗模式已 逐步由传统的生物医学模式向生物

8、一心理一社会医 学模式转变。目前对乳腺癌的治疗已呈现着手术微 创化、辅助放化疗、内分泌治疗、靶向治疗等多方 面综合治疗趋势，能更加有效的提高患者生存率及 生活质量17p乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病p其治疗应包括全身和局部两部分p局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果p原位癌：局部切除或定位活检p早期：保乳手术p进展期：根治性手术或新辅助化疗肿瘤明显缩小后 保乳p晚期：保守性治疗p治疗受体内多种因素的影响，并根据危险度区别对 待18危险度判别要点转移淋巴结其他低度阴性同时具备以下6条：标本中病灶大小（pT）2cm；分级a1 级；瘤周脉管未见肿瘤侵犯b；ER和/或PR表达；Her

9、-2基 因没有过度表达或扩增c；年龄35岁。中度 阴性以下6条至少具备一条：标本中病灶大小（pT）2cm；分 级23级；有瘤周脉管肿瘤侵犯；ER和PR缺失；Her-2基 因过度表达或扩增；年龄35岁。13个阳性未见Her-2基因过度表达和扩增且ER和/或PR表达。高度13个阳性Her-2基因过度表达或扩增或ER和PR缺失。4个阳性 a：组织学分级/核分级；b：瘤周脉管侵犯存在争议，它只影响淋巴结阴性的患者的危险度分级；但并不影响淋 巴结阳性患者的分级；c：Her-2的测定必须是经由严格质量把关的免疫组化或FISH法、CISH法。19p乳腺癌根治术( Halsted)p乳腺癌的扩大根治术(Mar

10、gottini)p乳腺癌的改良根治术(Fisher)p全乳房切除术p保乳手术p前哨淋巴结活检术p乳房再造术20p保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受p有其严格适应症与禁忌症p欧美国家半数乳腺癌病例接受保乳治疗p已成为早期乳腺癌的首选治疗方法p放疗水平的大幅度提高是其坚强后盾21p概念：乳房特定区域的淋巴引流首先到达与之相对应的特 定淋巴结，即前哨淋巴结（sentinel lymph node, SLN ）pSLN预测乳腺癌区域淋巴结转移的准确率可达97%p原发肿瘤较小者，SLN经常是惟一受累的淋巴结，因此， 对临床检查腋窝淋巴结 (-)者，SLN活检术有取代腋窝淋 巴结清扫的倾向22p保乳切除标

11、本需缝线标明上、下、左、右及基底切缘做术中 冰冻，阳性侧补切，需保证切缘阴性p术腔放置银夹标识或者不缝合遗留血清肿便于术后放疗定位p前哨淋巴结活检阴性，可不行腋窝淋巴结清扫术p前哨淋巴结通常要求3-4枚23p前哨淋巴结活检阳性，需行腋窝淋巴结清扫术24p我国与发达国家相比，乳腺癌切除术后的乳房再造 率很低，预防性切除及再造更少。那是因为：1、乳房再造的观念和知识还非常不普及2、社会偏见及家属的阻挠3、肿瘤外科医生未宣教和告知4、医疗保险不涵盖5、一些医院缺乏整形外科医生，或肿瘤医生与整 形外科医生之间缺乏合作6、乳房再造技术发展不平衡25p重建的时机 乳房重建分为即时乳房重建（期乳房重建）和后

12、期乳房 重建（期乳房重建）p重建的术式 假体植入 自体组织移植： 背阔肌肌皮瓣(LDF)；腹直肌肌皮瓣 （TRAM）；腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）；臀大肌 肌皮瓣（SGFF ）等26p假体置入27p腹直肌肌皮瓣28p背阔肌肌皮瓣29p早期乳腺癌保乳术后放射治疗p原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗，可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗p70岁以上、TNM分期为期、激素受体阳性、切缘阴性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗p接受辅助化疗的患者应在末次化疗后24周内开始p无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在术后8周内进行30p普通放疗：p乳腺/胸壁野：照射剂量：6MV-X线，全乳DT 50 Gy/

13、5周/25次p原发灶瘤床补量：在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3 cm，用合适能量的电子线或X线小切线野p补量总剂量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高剂量率近距离治疗技术进行瘤床补量p锁骨上/腋顶野 ：照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量，并与乳腺切线野衔接p调强适形放射治疗 ：p年轻、乳腺大的患者可能受益更大pCT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕，以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区 3132p早期乳腺癌保乳 术后放疗靶区p2.乳腺癌改良根治术后放射治疗适应证：对术后全身治疗包括化疗或

14、/和内分泌治疗者, 具有下列高危因素之一, 需术后放射治疗: p1）原发肿瘤最大直径大于等于5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁 p2）腋淋巴结转移大于等于4个 p3）T1、T2、淋巴结转移1-3个，包含某一项高危复发因素（年龄 小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比 例大于20%，Her-2/neu过表达等）的患者，可以考虑术后放射治 疗33p放射治疗靶区及剂量1）锁骨上/下野照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射， 以减少肺尖的照射剂量。2）胸壁野照射剂量： 可采用X线或电子线照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次 。电子线照射时常规全

15、胸壁垫补偿物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁 表面剂量。常规应用B超测定胸壁厚度, 并根据胸壁厚度调整填充物( 组织补偿物)的厚度, 并确定所选用电子线的能量, 减少对肺组织和心 脏大血管的照射剂量, 尽量避免放射性肺损伤。采用X线切线野照射 时需给予胸壁补偿物以提高皮肤剂量。3）腋窝照射野对未作腋窝淋巴结清扫，或腋窝淋巴结清扫不彻底者，需做腋窝照射3435p乳腺癌根治术后锁骨上下野及胸壁野电子线照射36p乳腺癌根治术后锁骨上下野适形照射p乳腺癌根治术后腋窝靶区适形照射p3.乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗 放射治疗指征与未接收新辅助化疗相同。参考新辅助化疗 前的初始分期。放射

16、治疗技术和剂量同未接受新辅助化疗 的改良根治术后放射治疗。 38p晚期乳腺癌化疗目的：晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而 是提高患者生活质量、延长患者生存时间。治疗手段 以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治 疗等其它治疗方式。符合下列某一条件的患者首选化疗：1）年龄小于35岁；2）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状；3）ER/PR阴性；4）存在有症状的内脏转移。39p2.可手术治疗的乳腺癌辅助化疗适应症：1.浸润性肿瘤2cm。2.淋巴结阳性。3.激素受体阴性。4.HER-2阳性（对T1a以下患者目前无明确证据推荐使用 辅助化疗）。5.组织学分级为3级。目的:在于降低肿瘤复发率，提供总生存率。40p3.新辅助化疗目的：新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳 率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗 。若能达到pCR，则预示较好的远期效果适应证：