肿瘤患者止吐药的合理应用 (1)

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1、肿瘤患者止吐药 物的合理应用 哈尔滨医科大学附属第一医院 付玥玥四川大学华西医院 临床药学室 张 蕊病 例 1v患者：杨XX，女，40岁，“全身紫癜，牙龈出血2+ 天”入院v诊断：急性髓细胞白血病M6型v医嘱：第一疗程IDA方案化疗去甲氧柔红霉素 20mg ivgtt Qd D1去甲氧柔红霉素 10mg ivgtt Qd D23阿糖胞苷 150mg ivgtt Qd D17未用止吐药物v化疗后，患者出现恶心，呕吐数次，查电解质，K 2.0mmol/L 病 例 2v患者，韩XX，男，24岁，“间断发热10天，头痛7 天”入院，体表面积1.5m2v诊断：急性髓细胞白血病M2型v医嘱：阿糖胞苷 12

2、00mg ivgtt Qd托烷司琼 5mg ivgtt Qd D17胃复安 10mg im bid D17地塞米松 5mg im 化疗前 D17v患者未发生恶心呕吐 引发思考v是不是所有的化疗患者都需要使用止吐药么 ？v如果要用，止吐药这么多，我们该如何选择 ？v选择好了药物，何时、怎么使用药物？内容提要v引发呕吐的机制v放、化疗所致呕吐的分类v常用止吐药物简介v止吐药物的合理使用及病案分析引发呕吐的机制呕吐的定义v呕吐是因位于延髓背外侧网状体的呕吐中枢受到各种刺激，发出命令使胃幽门收缩，胃底部、贲门及食管扩张产生胃的逆蠕动，同时腹直肌和膈肌的收缩所形成胃内容物的逆流，形成呕吐。大脑皮层CTZ

3、腹腔内脏感受 器中 枢 整 合运动 传出神经 递质致吐物质v呕吐反射的形成 ：致 吐 机 制致 吐 机 制v呕吐反射过程中重要的神经递质5-HT 、组胺、乙酰胆碱、多巴胺、 P物质以及阿片类物质致 吐 机 制放、化疗所致呕吐的分类化 疗 致 吐v抗肿瘤药物致吐风险分级化 疗 致 吐致吐风险药物高 （90）顺铂（用量50mgm2）、氮芥、链脲霉 素、环磷酰胺（用量1500mgm2），卡 莫司汀（50mgm2 ）、达卡巴嗪、放 线菌素D、中 （3090）奥沙利铂、阿糖胞苷（用量1gm2时） 、卡铂、异环磷酰胺、环磷酰胺（用量 1500mgm2时）、多柔比星、柔红霉素、 表柔比星、伊达比星、伊立替康

4、化 疗 致 吐低 （1030）紫杉醇、多西他赛、米托蒽醌、拓朴替康 、依托泊甙、培美曲塞、甲氨蝶呤、丝裂 霉素、吉西他滨、阿糖胞苷（用量1g m2时）、氟尿嘧啶、硼替佐米、西妥昔单 抗、曲妥珠单抗 极低 （10）贝伐单抗、博来霉素、白消安、克拉屈滨 、氟达拉滨、利妥昔单抗、长春碱、长春 新碱、长春瑞滨v急性恶心、呕吐常发生在化疗后24h内，多静脉给药后1-2h 。 化 疗 致 吐PATIENT CHARACTERISTICS（患者因素）：年龄、性别、化疗用药环境、是否有慢性酒精中毒史、运动病、以前恶心呕吐发生情况、致吐药剂量、止吐药效果等。化 疗 致 吐v迟发性恶心、呕吐发生在化疗24h后 ，

5、持续时间长。 （PS:急性恶心、呕吐控制不好，易发生迟发性恶心、呕吐。 )PATIENT CHARACTERISTICS（患者因素）：1、患者因素2、化疗药物通常与顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素等有关。化 疗 致 吐v预期性恶心呕吐：条件反射放 疗 致 吐v按照放疗照射野，放疗的剂量和方式划分等 级放疗致吐风险照射区域 高（90）全身照射 中（3090） 半身照射、上腹部照射、腹 盆腔照射、斗篷照射、脑脊 髓照射和头颅照射 低（1030） 下胸部照射、头颅照射和 脑脊髓照射 极低（10）乳腺照射、头颈部照射、 头颅照射和四肢照射 常用止吐药物简介常用止吐药物v高治疗指数止吐药v低治疗指数止吐药v

6、止吐辅助药高治疗指数止吐药5-HT3受体拮抗剂（serotonin receptor antagonists）v常用药物昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼、雷 莫司琼、帕洛诺司琼v通过选择性阻断5-HT对5-HT3受体的结合而起作用。v各种5-HT3受体拮抗剂在预防化疗后急性呕吐和迟发性呕吐方面的疗效和安全性相似，可互相替代 。（ ASCO,2006）v昂丹司琼、格拉司琼、多拉斯琼预防急性呕吐更有效而对 于延迟性呕吐较差，而帕洛诺司琼对于延迟性呕吐更有效 。（NCCN，2008）皮质类固醇激素（corticosteroid）v止吐机制不明。v最常用的为地塞米松。v在等效剂量时，皮质类固醇激

7、素具有相同的疗效和安全性，可互相替代。 v推荐每天单次给药。 v阿瑞吡坦能够增加地塞米松的作用时间(曲线下面积) 。Table2. Efficacy of 5-HT receptor antagonists plus corticosteroids versus 5-HT receptor antagonist monotherapy for prevention of CINVNK-1受体拮抗剂 （neurokinin-1 receptor antagonists）v选择性的阻断中枢神经系统物质与受体的 结合。v阿瑞吡坦是第一个得到广泛应用的该类药物，国内未 上市，一种注射型的阿瑞吡坦已经由

8、批准。 v阿瑞毗坦增加了HT受体拮抗剂的止吐作用，并且增强皮质类固醇激素地塞米松抑制急性和延迟性顺 铂诱导的呕吐的作用。v阿瑞吡坦还是CYP3A4的中度抑制剂。AprepitantvA randomized,double blind,placebo controlled trial:High dose cisplatinStand therapy groupOndansetron 32mg iv+ Dexamethasone 20mg po d1Dexamethasone 8mg bid po d2-4Aprepitant groupOndansetron 32mg iv+ Dexametha

9、sone 12mg po + Aprepitant 125mg po d1Dexamethasone 8mg po + Aprepitant 80mg po d2-3Dexamethasone 8mg po d4Poli-Bigelli S et al.Addition of the neurokinin 1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves control of chemotherapy-induced nause and vomiting.Cancer 2003;97:3090-8.

10、 AprepitantAprepitantStand therapyd1-562.7%43.3 % 0.001d182.8 %68.4 %0.001 d2-567.7 %46.8 %0.001 Adverse events72.8 %72.6 %NS5day post cisplatin Complete responsePoli-Bigelli S et al.Addition of the neurokinin 1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves control of chemot

11、herapy-induced nause and vomiting.Cancer 2003;97:3090-8. 低治疗指数止吐药v甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和大麻酯 v对接受高致吐风险药物化疗的患者，这类止吐药不作为首选药物。 v作用于多巴胺受体v引起锥体外系不良反应止吐辅助药v苯二氮卓类(劳拉西泮和阿普唑仑)抗组胺药(苯海拉明)指南推荐，劳拉西泮和苯海拉明是有用的止吐辅助药，但不推荐单独应用。止吐药物的合理使用 及病案分析止吐药物的合理使用v明确呕吐原因v合理选用止吐药物v个体化用药化疗中非药物恶心和呕吐化疗止吐药物的合理使用化疗止吐药物的合理使用v急性呕吐1. 高致吐风险：5-HT3

12、受体拮抗剂+地米+阿瑞吡坦 2. 中致吐风险药物：a）蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗：5-HT3受体拮抗剂+地米+阿瑞吡坦 b）其他：5-HT3受体拮抗剂+地米化疗止吐药物的合理使用v急性呕吐3. 低致吐风险药：地塞米松 8mg4. 极低致吐风险药：a）化疗前不必常规应用；b）对用药后呕吐控制不佳，单次应用地米8mg ，口服甲氧氯普胺或吩噻嗪；化疗止吐药物的合理使用v迟发性呕吐 1. 高致吐风险：地塞米松+阿瑞吡坦 2. 中致吐风险：a）蒽环类+环磷酰胺联合化疗：阿瑞吡坦单药b）其他：单独应用地米或5-HT3受体拮抗剂3. 低致吐风险：不推荐常规应用止吐药 化疗止吐药物的合理使用v特殊呕吐问题1

13、. 预期性呕吐：包括系统脱敏疗法的行为治疗可有 效治疗预期性呕吐，宜推荐应用。 2. 儿科肿瘤患者的呕吐：a） 接受高、中致吐风险药物化疗的儿童在化疗 前应联合应用5-HT3受体拮抗剂和皮质类固醇激素。b）儿童每公斤体重所需5-HT3受体拮抗剂剂量大于成人。c）多天治疗的患儿不宜选用多巴胺受体拮抗剂。化疗止吐药物的合理使用v特殊呕吐问题3. 给予推荐的预防治疗后仍出现恶心和呕吐a）详细评估;b）确定已给予了最佳的止吐治疗方案;c）加入劳拉西泮或阿普唑仑;d）考虑静脉应用大剂量甲氧氯普胺替代5-HT3受 体拮抗剂,或在方案中加入多巴胺受体拮抗剂。 化疗止吐药物的合理使用v注意1. 联合化疗时，应

14、该根据最高致吐风险级别的化疗药给予止吐药。2.多日连续化疗：按照化疗药的致吐风险级别每天给予相应的止吐药。3. 如果化疗药物已经包括皮质类固醇激素，则不 应再用地塞米松。 化疗止吐药物的合理使用预防由不同致吐风险药 物所致呕吐的用药方案致吐风险分级止吐药用药方案高（90）5HT3受体拮抗剂：第1天 地塞米松：第1、2、3天 阿瑞吡坦：第1、2、3天 中（3090）5HT3受体拮抗剂：第1天 地塞米松：第1天 （阿瑞吡坦：第1、2、3天）* 低（1030）地塞米松：第1、2、3天极低（10）按需用药*仅用于接受蒽环类药 物和环磷酰胺联合化疗的患者。化疗止吐药物的合理使用 静脉用高致吐 风险药时

15、所 用的止吐药化疗前单次用药剂量每天单次用药 剂量5HT3*仅用于接受蒽 环类药 物和环 磷酰胺联合化 疗第患者。多拉司琼口服：100mg 静脉：100mg或1.8mgkg格拉司琼口服：2mg 静脉：1mg或0.01mgkg昂丹司琼口服：24mg 静脉：8mg或0.15mgkg 帕洛诺司琼静脉：0.25mg 托烷司琼口服或静脉：5mg化疗止吐药物的合理使用地塞米松静脉：8mg 口服：12mg（与阿瑞吡 坦联用）口服：8mg 第2、 3天阿瑞吡坦*口服：125mg口服：80mg 第2 、3天化疗止吐药物的合理使用静脉用中致吐 风险药时 所用 的止吐药化疗前单次用药剂量每天单次用 药剂量5HT3*

16、仅用于接受 蒽环类药 物 和环磷酰胺 联合化疗第 患者。多拉司琼口服：100mg 静脉：100mg或1.8mgkg格拉司琼口服：2mg 静脉：1mg或0.01mgkg昂丹司琼口服：16mg（8mg 每日2次） 静脉：8mg或0.15mgkg帕洛诺司琼静脉：0.25mg 口服：5mg托烷司琼静脉：5mg化疗止吐药物的合理使用地塞米松静脉：8mg 口服：12mg（与阿瑞吡坦联用）口服：8mg 第2、3天阿瑞吡坦* 口服：125mg口服：80mg 第2、3天病例讨论v病例1v病例2v病例3v病例4v病例5病例1v分析去甲氧柔红霉素中致吐风险药物阿糖胞苷低致吐风险药物v止吐方案5-HT3受体拮抗剂+地塞米松 病例2v分析阿糖胞苷 1200mg（体表面积1.5m2） 低致吐风险药物v止吐方案地塞米松8 mg 病例3v患者 黄XX，