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1、脊髓损伤的定位诊断定位诊断的意义 明确病变部位，有的放矢进行治疗，尤其是外科治疗 明确定位，了解疾病的性质如某患者一侧或两侧C3-T10脊髓节段痛温觉消失，触觉存在，上肢肌反射消失。定位：病灶在C3-T10脊髓节段的后角或前联合部位。如果数年病史无明显恶性进展，则基本推测为脊髓空洞症。一患儿，发热后发生一侧下肢瘫痪，肌肉松弛，肌反射消失，知觉正常。病灶定位：腰脊髓灰质之前角，脊髓灰质前角炎的诊断基本可以成立。定位诊断的要求 病灶是弥散的还是局灶性 病灶是颅内的还是脊椎管内的椎管内的病变： 定位应确定病灶的上界、下界、髓内、髓外、硬膜 内、硬膜外髓内病变： 确定病灶占据的范围颅神经损伤： 确定核
2、上、核性病变、核下周围神经病变： 确定根性、神经丛、具体神经损伤感觉系统及其病变综合征 感觉及其传导束 感觉种类及其检查方法 感觉系统各病变部位的定位诊断感觉传导束 脊髓丘脑侧束痛温粗触觉传导路脊神经节周围突中枢突传入神经后根躯干四肢皮肤白质前连合 交叉脊髓丘脑束 (前束)(侧束)后角 层脊髓丘系下橄榄核 背外侧内侧丘系 的外侧丘脑腹后丘脑腹后 外侧核外侧核中央后回中上2/3和中央旁小叶后部丘脑 中央辐射内囊后肢边上升 边交叉上升 12节段痛温 粗触中央后回中上2/3，中央旁小叶后部内囊后肢 1.0 丘脑中央辐射 0.5（第 级N元） 背侧丘脑腹后外侧核脊髓丘系（脊髓丘脑束）脊髓丘脑侧束 （痛
3、温）脊髓丘脑前束 （触压）后角固有核 (4、5层)（第级N元）（第级N元） 脊神经节上升 0.5 12节段白质前连合 0.6交叉 0.4皮 肤1.2后根1.21.21.20.20.2周围突中枢突后角1、4、5层0.60.60.6答题示范和评分标准边上升 边交叉生理功能：此束主要传导痛、 温觉病变体征：此束损伤后，身体对侧病灶水平以下痛、温觉消失或减 弱脊髓丘脑侧束在脊髓内排列次序外侧部分的纤维传导尾骶部和下肢的痛、温觉；中部传导躯干、内侧传导上肢及颈椎的痛温觉。该顺序一直保持到脑干。髓外病变向髓内方向发展，尾骶部和下肢先有感觉障碍，然后随着病变的进展，痛温觉障碍逐渐向上发展。髓内病变从灰质向外
4、扩张，痛温觉障碍发展顺序与髓外病变相反，即自病变水平逐渐向下肢方向扩展。 脊髓丘脑前束解剖径路：与脊髓丘脑侧束相同生理功能：传导一部分触觉（另一部分由后索传导）。Foster研究，切除双侧脊髓丘脑前束，引起痒觉、搔扒觉及性感觉消退。病变体征：无特殊重要性。损伤时因后索存在，触觉仍存在 脊髓后索（薄束和楔束）主要由后根纤维组成，大部分后根纤维进入脊髓后角内侧，分上下两方走行。本体感觉 精细触觉传导路损伤损伤: : 感觉性共济失调感觉性共济失调T T45脊神经节周围突中枢突传入神经后根后索上肢、 躯干上部下肢、 躯干下部肌、腱、关节薄束楔束、薄束 后索外内楔 薄束核内侧丘系交叉（延髓）内侧丘系中线
5、旁 下橄榄核 之间贯穿斜方体红核背外侧丘脑腹后 外侧核（VPL）中央后回中上2/3 和中央旁小叶后部丘脑 中央辐射 内囊后肢 生理功能：1.脊髓后索的长纤维上行束传导意识性本体感觉（由 于肌肉收缩而产生的冲动传入高级中枢，使人意识 到肢体所在的空间位置及运动的程度，这就是位置觉和运动觉）。2.传导部分触觉。精细触觉，如两点辨别觉、触觉的 精确定位。音叉振动觉（触觉）3.下行支是多触突反射（反馈）机制的传导纤维 病变体征：同侧辨别触觉（两点辨别觉、触觉的精确定位等）、关节运动觉、音叉振动觉消失或减弱。单纯的轻触觉可以正常存在（如果脊髓丘脑前束存在），患侧手辨别重量及辨认物体的能力丧失。症状在手最
6、明显，肢体次之，躯干最不明显。后索纤维排列顺序后索上纤维行由下部（骶、腰节段）来的纤维逐渐向内后斜行，延续于整个脊髓后索之全长。由较高（上胸、颈）节段来的纤维进入后索，居稍外侧，将下节段的纤维挤向内侧。因此，在颈脊髓和上胸段脊髓的后索外侧，内侧的纤维称薄束，外侧的纤维称楔束。在胸脊髓第6节段（T6）以上楔束才比较明显，而薄束则见于脊髓全长。小脑的本体感觉传导束（非意识性深感觉传导路）（脊髓小脑束）从后根进入后角功能：将颈、躯干、四肢的肌肉收缩冲动传至小脑，由小脑反射性地调节肌肉运动，以维持身体平衡。传导躯干下肢传导躯干下肢 本体感觉本体感觉同侧背核 （C8-L2）脊髓小脑后束旧小脑旧小脑楔束楔
7、束 副核副核部分纤维 楔束脊髓小脑前束后角 5-7层 （腰骶膨大）脊髓小脑前束非意识性 深感觉传导路后角 5-7层 （颈膨大）上肢颈部上肢颈部 本体感觉本体感觉小脑小脑 上脚上脚小脑下脚小脑下脚损伤损伤: :反射性共济失调同侧同侧 小脑投射小脑投射 头面部深浅感觉传导（略）丘脑 腹后内侧核三叉 神经节三叉神经 脊束三叉神经 感觉核中央后回 下1/3丘脑 中央辐射内囊后肢内侧丘系 背侧三叉 丘系头面部头面部( (深深) )浅感觉 传导路感觉种类及检查方法 种类：浅感觉 包括痛、温、触觉深感觉 关节肌肉感觉（位置和运动感觉）音叉振动觉两点辨别觉压迫感觉重量感觉实体感觉：对物体的性质（温度、重量、形
8、状、表面 、 大小）的各种感觉，在大脑皮层结合成对该物 体一定的综合概念。感觉障碍的种类 感觉消失 感觉减退 感觉过敏 感觉分离：在同一个区域内单独有几种感觉障碍，而其他感觉正常。如脊髓空洞症的浅深感觉分离，脊髓后索病变的深感觉消失浅感觉存在等 感觉过度：兴奋阈增高，对痛刺激没有异常强烈的感觉，对微弱刺激的辨别能力丧失，感觉不出轻微的触觉刺激，温冷觉消失。对 痛觉刺激必达到很强的程度才能感觉到，从刺激到产生感觉有一段长 潜伏期，一旦产生感觉即为强烈的暴发性疼痛与剧烈的不适，并不能 明确定位。丘脑病变最常见。感觉系统各部病变的定位诊断周围型感觉障碍：1.不仅有各种感觉障碍，还会有运动障碍及反射障
9、碍等。2.距离细胞体最远的肢体远端部位，往往最先发生异常。3.当病变仅限于某一神经的支干，也可发生该神经支配区以感觉障碍为主的表现。（如股外侧皮神经损伤）周围型感觉障碍常见如腕管综合征（CTS）、肘管综合征、颈椎病、颈后交感神经综合征、Horner综合征等。 根型和节段型分布的感觉障碍1.后根受损伤的症状：根痛。由于各节段存在交叉支配，单一神经根病变时，往往查不出客观的感觉障碍。根症状的典型而重要伴发现象是脑脊液冲击征，即咳嗽、喷嚏或用力憋气时，疼痛或麻木加重。病变涉及后神经节时，发生带状疱疹。椎管内肿瘤、椎间盘突出、黄韧带肥厚可产生类似症状。2.脊髓后角及灰质前联合病变的症状：二者均可引起节
10、段性感觉障碍，分布范围与根性分布相同。区别：脊髓后角及灰质前联合病变时为分离性感觉障碍（一部分触觉纤维绕过后角直接进入后索的白质传导束），该节段范围痛温觉消失，触觉存在。后角与前联合病变时都引起节段性感觉分离，但两者区别：后角病变一侧节段性感觉分离，前联合病变双侧节段性感觉分离脊髓后角和灰质前联合病变的最常见原因是脊髓空洞症，多在颈胸段脊髓，或在延髓。 传导束型感觉障碍表现为病灶水平以下全部区域内的感觉障碍1.脊髓侧索病变：病灶水平以下对侧（一直到骶尾节段分布区，即肛门、会阴部）发生痛温觉丧失。脊髓丘脑束损伤所致，如果病灶从脊髓外侧方向发展，部分破坏脊髓丘脑束，感觉障碍区域达不到病灶水平。如只
11、从脊髓侧方浅表部破坏脊髓丘脑束的一部分，则可能只损伤来自尾部（即会阴）以上的几个节段的纤维，造成假性病变平面。这与脊髓丘脑束在髓内排列顺序有关。脊髓丘脑束病理意义颈部脊髓外病变向脊髓内发展时，对侧下肢先有感觉障碍，随着病变的发展，感觉障碍逐渐上升，最后上肢亦有感觉障碍；当病变在脊髓内，从灰质向外扩展时，却与之相反，感觉障碍从上肢开始，逐渐向下累及下肢。脊髓侧索发生病变，脊髓丘脑束完全损害时，在病灶水平以下 的对侧，痛觉和温度觉消失，但病灶位于脊髓的侧方，尚未完全破坏脊髓丘脑束，感觉障碍区就达不到病灶的节段水平。如果仅为脊髓丘脑束的浅层尾骶段的纤维受到损害，则会阴部及其附近痛觉和温度觉消失，而呈
12、半马鞍状（双侧损害时呈马鞍状）。 “根据经验，病灶即便不在脊髓侧方，而是在后方（例如在硬膜外腔），从后向前压迫脊髓时，也可能因两侧齿状韧带的牵紧，加压于脊髓两侧，使脊髓丘脑束由浅入深的逐渐受损，造成双侧痛、温觉障碍由下而上的上升性发展。在这些情况下，根痛的存在是判断病灶水平的一个相当重要的指征”脊髓后索病变：在患侧病灶水平以下发生传导性关节肌肉和振动觉消失。触觉也可能受累，但不会完全消失。两点辨别觉的消 失是后索病变的一个重要指征。 后侧索联合病变：？ 半身感觉障碍1.脑干病变：延髓、脑桥部：病灶同侧面部感觉消失，对侧 半身感觉消失。中脑部：病灶对侧（包括面部） 感觉缺失2.丘脑病变：对侧半身
13、感觉异常、半身疼痛3.内囊病变：同丘脑病变，但无丘脑疼痛或感觉过度4.大脑皮质后中央回区病变：感觉障碍分布范围不一致，感觉障碍常在肢体的远端部位，上肢的尺侧、下肢的腓侧较为明显躯干的感觉较能保持。出现单肢感觉缺失。皮质型感觉障碍的特点:出现精细性感觉（复合感觉）的障碍。(如形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等)运动功能及其病变综合征分类 随意运动锥体束不随意运动锥体外系统（包括小脑 ） 根据生理解剖分类锥体束或皮质脊髓束及皮质脑干束（受损后产生上运动神经元瘫痪硬瘫）锥体外系（受损后出现肌张力变化和不随意运动）下运动神经元：脑干运动核、脊髓神经元（受损后产生下运动元瘫痪软瘫）锥体系起源于大脑皮质
14、 的4区和6区（大脑前中央回）4区：随意运动支配起主导作用支配四肢远端的肌肉6区：调节随意运动张力作用。支配躯干和四肢近端肌肉锥体系病变体征：在大脑皮质内，锥体系与锥体外系很大重叠，不易分清锥体系或锥体外系损伤，只有达到延髓尾端以后，锥体束损伤才产生比较单纯的锥体束体征。临床上将锥体系病变引起的瘫痪称上运动元瘫痪，严格来讲也含有锥体外系（6区纤维）损伤的表现。锥体束病理意义 脊髓内病变累及该束时，上肢先发生运动障碍 脊髓外病变累及该束时，同侧下肢先发生运动障碍 锥体前束主要支配背部及躯干的肌肉。 运动障碍 上运动元瘫痪（硬瘫、痉挛性瘫、中枢性瘫） 下运动元瘫痪（软瘫、萎缩性瘫、周围性瘫）下运动
15、元瘫痪 反射消失（减弱） 肌张力减退 肌肉萎缩脊髓前角细胞（或脑神经运动核细胞）、脊髓前根、脊周围神经和脑周围神经的运动纤维受损害的结果。上运动元瘫痪 肌张力过强 腱反射增强 联合运动：健康肌肉收缩时，患侧肢体反射性出现连带运动 病理反射：上运动元瘫痪非常重要和恒定的体征皮质运动投射区和上运动神经元径路（皮质脊髓束和皮质脑干束）损坏而引起深反射增强、浅反射减弱、Babinshki（+）是锥体束完整性破坏的极精细的早期征象，也可见于损害还不足以引起瘫痪或不全瘫痪时。上下运动神经元瘫痪的鉴别下运动神经元瘫痪 上运动神经元瘫痪组成 脊髓前角 脑神经运动核 锥体束瘫痪范围 较局限 较广泛肌萎缩 明显 不明显肌张力 降低 增高腱反射 降低或消失
