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1、卫生机构(组织)分类代码证申报表申领单位(盖章)： 申领人(签字)： 申领日期： 年 月 日此页由申领单位填写：1.1 组织机构代码 -1.2 机构名称(全称) ：2.0 机 构 属 性 代 码 ：2.1 经 济 类 型 代 码 11 国有全资 12 集体全资 13 股份合作 14 联营 16 股份有限公司 17 私有 19 其他内资 21 内地和港澳台合资22 内地和港澳台合作 31 中外合资 32 中外合作 90 其他2.2 卫生机构(组织) 类别代码 2.3 机构分类管理代码 1 非营利性医疗机构 2 营利性医疗机构 9 其他卫生机构3.0 通讯联系：3.1 地 址：3.2 邮政编码 3
2、.3 电 话 号 码 (总 机 /查 询 台 ) ( 区 号 )-3.4 单 位 电 子 邮 箱 (E-mail)：3.5 单 位 网 站 域 名 ：4.1 单位开业/成立时间： 年4.2 法定代表人(单位负责人)：4.3 注册资金(万元) ： 5.1 登记批准机构：5.2 批准文号或注册号：6.0 设置/主办单位 1 政 府 2 企 业 3 事 业 单 位 4 社 会 团 体 5 其 他 社 会 组 织 6 个 人 7.0 政 府 办 卫 生 机 构 隶 属 关 系 1 中央属 2 省、自治区、直辖市属 3 省辖市(地区、州、直辖市区) 属 4 县级市、省辖市区属5 县(旗) 属 6 街道属 7 镇属 8 乡属8.0 下设直属分站(院、所)个数 8.1 其 中 ：社 区 卫 生 服 务 站 个 数 此 页 由 发 证 机 关 填 写 ：1 卫 生 机 构 分 类 代 码 ：- 2 办证日期： 年月日3 作废日期： 年月日3 经 办 人 (签 字 ):4 录 入 人 （签 字 ）：申 领 单 位 代 码 变 更 记 录序号 变更内容 旧代码 新代码 经办人( 签字) 变更日期1 2 3 4 5 6 7 8 代 码 证 废 止 登 记1 注 销 、撤 销 原 因 ：2 批 准 机 关 ：3 交 证 人 （签 字 ）： 年 月 日4 经 办 人 （签 字 ）： 年 月 日
