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1、临床路径及在麻醉科的应用贵阳医学院附院麻醉科 曾庆繁 提高医疗质量、减少医疗差错 医疗决策正确性:医生知识、技术水平、能力以及经验 . 医生的临床决策出台:诊疗标准、技术操作规范 问题: 发达国家: 十个不同的医院或不同的医生可能会出现一个相 同或相近的治疗方案 我国: 不同的科室、不同的治疗组、不同的医生可能会 出现十种不同的方案，甚至同一个治疗组不同的 医生都会出现不同的治疗方案。 因为:我们缺少规范的约束 固然，人的天性喜欢自由，不希望受束于 别人。但是一个严格的纪律和规范的流程 是一个国家、一个企业或一个单位能够迅 速发展的必要前提。 传统医疗模式根据个人经验和习惯医疗质量难以控制遵守
2、临床医疗的游戏规则循征医学临床规范临床路径制定规 范、指 南的基 础规范、 指南实 施的工 具临床实践循证医学 （Evidence-Based Medicine） 循证医学（Evidence-Based Medicine）核心：任何医疗决策都应建立在新近最佳临床科 学研究证据（ Current Best Evidence）的 基础之上。 “以证据为基础的医学”循证医学 提高医学界对疾病的认知水平和临床疗 减少治疗及用药的盲目性 影响了卫生决策 它提倡将临床医师个人的临床实践和经验 与客观的科学研究证据结合起来 将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最 精确的预后估计服务于每位具体患者临床路径 (C
3、linical pathway) 临床路径: 一种先进的医疗管理模式 “标准诊疗规程”指参与患者诊疗的全体人员根据患者的病种和病情分类制定出最佳的诊疗、服务和管理方案。 临床路径: 使临床诊疗和服务实现全方位的规范化和标准化保证医疗效果和服务质量充分利用资源、降低成本 低劣质量的医疗服务往往与不合理、不规 范的临床医疗行为有关。 医疗服务标准化，可改进医疗效果 标准化、规范化管理是一种进步 就目前我 国医院管理水平，引进和参考发达国家一 些医院的做法，应该是快速提升水平的捷 径之一。 不断完善我们的管理思想和方法 逐渐改变我们原有的思维模式和管理习惯 通过长期的坚持和训练，也许我们会养成 一种
4、新的习惯。 将“专家管理”与“管理专家”有机结合临床路径与诊疗规范的区别l 临床规范是公认的声明，经过系统地 制订，其内容经过严格临床验证，用 以帮助医务工作者对病人管理进行决 策。临床规范角度更宏观，适用范围 更广。 l 临床路径则细化医疗过程，关注过程 中重点环节。注重对过程中无效行为 的控制，具有高度的时效性。 l 临床规范是制订临床路径基础，临床 路径是执行临床规范的具体化、时效 化。临床路径的弊处 不能满足复杂和疑难患者 不能体现个体化临床路径标准 一个诊疗规范化的系统工程 临床路径标准制订主要理念与方法 持续质量改进（CQI): 医院质量管理的一个永恒目标也是制订临床路径最重要的理
5、念 。 流程的设计必须遵循业已长期形成的具有 生命和人文色彩的医疗常规 如果过分强调流程，就会使人陷入机械教 条主义。我国传统医学的一句箴言 学方之要,贵在变通,师其法而不泥其方. 临床路径标准通过: 计划（plan） 执行（do） 检查（check） 总结（action）循环过程不断修订和改进，使得临床路径标 准逐步完善，最终达到科学、合理和实用 目标贵州CP试点医院 贵州省人民医院 贵州 遵义医院临床路径科室 麻醉科? 麻醉是临床路径的一个环节区域麻醉路径 在2006年欧洲麻醉学会年会 Heller教授(德国德累斯顿大学附属医院麻醉科) “区域麻醉在临床路径(Clinical Pathwa
6、y)中 的优化作用”演讲 强调了胸段硬膜外镇痛(TEA)的优势。 贵州省临床麻醉质量控制标准（讨论稿1） 中国临床麻醉分级管理规定草案 临床麻醉日常工作规范 区域麻醉路径 一、适应对象： 拟行区域麻醉患者 二、麻醉依据：根据临床诊疗指南麻醉学分册 （编著，人民卫生出版社) 三、麻醉前评估适应症：无禁忌症 手术部位可被阻滞 、禁忌症： 穿刺部位感染、肿瘤 未治疗的菌血症 抗凝、凝血检查异常* NSAIDs(阿司匹林)和皮下肝素似乎不增 加风险 术前停用时间： 噻氯匹定：14天 氯吡格雷：7天 低分子肝素（LMWH):停10-12hr, 继用: 拔管后两小时 结合病史、PT、APTT、INR和临床
7、情况 * Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number 1, January-February 2010 PLT8109/L才可选择硬膜外麻醉，SCPB 膈神经阻滞ISB SCPB SCB 喉返神经阻滞ISB SCPB SCB Horner综合征 SCB SCPB ISB 硬膜外阻滞 ISB 蛛网膜下阻滞ISB 下肢/下腹部 脊麻SAB 硬膜外EA 腰丛+坐骨神经阻滞SF 股神经+坐骨神经 头痛SAB 背痛SAB ,EA ,SF 交感阻滞 BP SAB EA 短暂神经系统症状可能发生的并发症 局麻药选择 作用时间 潜在毒性
8、加肾上腺素 代谢 局麻药毒性血管内注射中毒剂量 FiO21.0 PPV 高通气 苯二氮卓 肾上腺素 高铁血红蛋白血症(丙胺卡因) 过敏 室颤(布比卡因) 神经毒性(氯普鲁卡因) 成瘾(可卡因)酯类:血浆胆碱酯酶 酰胺类: 肝脏 五、术后随访硬膜外麻醉临床路径 一、概述：将局麻药注射到硬膜外隙(硬膜外腔)，使部 分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法 ，称为硬膜外阻滞，又称硬脊膜外腔阻滞 或硬膜外麻醉。有单次法和连续法两种一般都用连续法。 二、适应对象：拟行EA患者 三、麻醉依据：根据临床诊疗指南麻醉学分册 （编著，人民卫生出版社) 四、适应症： 手术部位可被阻滞 无禁忌症 五、禁忌症： 不能合作
9、者。 穿刺部位有感染者。 有严重凝血功能障碍，或正在进行抗 凝治疗者。 有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。 严重低血容量及休克者 有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者 尽可能避免应用椎管内阻滞 六、【操作方法】 体位：侧卧位 定位：以手术部位为中心，根据脊神经 的体表分布规律，选择穿刺间隙 无菌术：医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉包 上方；消毒范围以穿刺点位中心，半径至 少15 Cm；消毒钳尾端应高于头端，防止消 毒液回流；常规辅无菌巾等。 穿刺路径： 正中穿刺法(直入法): 局部浸润麻醉 导针破皮 硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上韧带 及棘间韧带，然后缓慢推进 抵达黄韧带: 韧感 刺针
10、头斜面方向: 黄韧带前:与身体纵轴平行 达黄韧带: 与身体纵轴垂直 双手进针: 左手进针,每次2mm,边进针右 手边加压(2ml盐水,0.5cm气泡),穿过黄韧带 时有落空感 用玻璃注射器注入气水混合液时几乎感觉 不到阻力,气泡无压缩 注意:避免注入空气为宜，因为空气团块可 能影响局麻药扩散，也引起空气栓塞 回抽无血 无脑脊液 确定硬膜外腔 置管: 置管前检查导管是否通畅，是否有裂痕或残缺 经穿刺针将导管插入到硬膜外腔， 导管置入硬膜外腔方向与针体方向之间的夹角应 为90 以便导管相对通畅地置入 可将导管有弧度的尖端对准针头斜面置人 以期控制置入方向，使其置入硬膜外腔的中央位 置 置入硬膜外腔
11、的导管长度以3-5 cm为宜 太短退针时易被带出，太长易发生扭折、 盘旋、偏向一侧，甚至穿过椎 间孔而入椎 旁 一手顶住导管，另一手将穿刺针退出 穿刺或置管时如伴有明显的疼痛应立即撤 回穿刺针或拔出导管 放弃椎管内阻滞 七、药物选择： 试验剂量：先开放静脉通道2%利多卡因 3-5ml 注药5min后，未出现腰麻症状，且在相应部位出 现感觉减退，表明导管位置正确 首量: 2.5ml(下胸腰段数)+2ml(骶段数) 如T8-S4:2.5ml(4+5)+2ml4=30.5ml 分次: 5ml/3-5min 妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭 窄等患者局麻药的用量应酌情减少 药物浓度:下胸段、腰
12、段硬膜外：1.6%利多卡因+0.2%地卡因0.5%罗哌卡因/布比卡因/左旋布比卡因 维持量：初量(试验量与追加量之和)的 1/223 八、旁正中穿刺法:略 九、并发症： 穿破蛛网膜上一间隙重新穿刺，向上置管但硬膜外用药应减量，且有发生腰麻的可能，应 密切观察以改全麻为安全。 局麻药毒性反应 ：在注药过程中，如出现眩晕、耳鸣、舌麻等症状 ，多系血管内注药， 应立即停止注药，并将导管退离血管，必要时改 全麻。 脊髓损伤：穿刺针触及脊髓时病人肢体有电击样异感轻者数分钟消失，重者异感持续不退，应 放弃硬膜外阻滞麻醉，并应用糖皮质激素 ，持续3d，可能减轻并发症的程度 全脊椎麻醉 主要表现为呼吸抑制或呼吸麻痹、心动过缓、血 压下降，严重者可发生循环骤停。如能及时发现 并立即进行人工呼吸，常可避免发生严重后果。 应强调应用“试验剂量”。 导管折断若无症状，不必强求手术取出，但应加强随访。 强调检查导管质量，对于拔管困难者，可将导管 按无菌要求保存好带回病房，13天后再拔管。 感染 硬膜外血肿 术后应注意下肢运动的恢复情况，如怀疑 出现硬膜外血肿者，应尽早确诊，于24h内 手术者，多可恢复神经功能
