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1、附件受理编号：鄂 XX1200XXXX2 号 医疗器械经营企业许可证变更申请表拟变更企业名称： 申请人： 申请日期： 年 月 日受理部门： 受理日期： 年 月 日医疗器械经营企业许可证 变更申请表 项目 原核准事项 申请变更事项企业名称 武汉维多利科贸发展有限公司 武汉兴和医疗科技有限公司 注册地址 桥口区航空路 13 号 江汉区青年广场 A 栋 18 层 H 室经营地址 桥口区航空路 13 号 江汉区青年广场 A 栋 18 层 H 室仓库地址 桥口区航空路 13 号 江汉区青年广场 A 栋 18 层 H 室法定代表人、负责人、质量管理负责人法 定 代 表 人：陈兴怀负 责 人：陈兴怀质量管理
2、负责人：张 维法 定 代 表 人：陈兴怀负 责 人：陈兴怀质量管理负责人：张 维 经营范围（类别、类代码）一、二、三类二、三类：6803 6804 6820 6821 6822 6823 6824 6825 6826 6827 6828 6830 6831 6832 6833 6840 6841 6845 6846 6854 6855 6856 6857 6858 6863 6864 6865 6866 6870 6877 证号鄂 药管械经营许（2002）第 010566 号 流水号 发证日期 2002 年 9 月 25 日 有效期 2007 年 9 月 25 日 企业电话 027-85355617 邮政编码 430022 联系人 张 维 联系电话 13871192798 法定代表人签字：年 月 日食品药品监督管理局意见（盖章）：年 月 日医疗器械经营企业许可证注销申请书企业名称：申请人： 申请日期： 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日医疗器械经营企业许可证注销企业基本情况企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人、负责人、质量管理负责人经营范围 证号 流水号 发证日期 有效期 法定代表人签字：年 月 日
