重症医学资质培训课件-血流动力学监测和应用

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1、重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009血流动力学监测浙江医院 严静重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009要点 理解血流动力学监测的目的 掌握常用血流动力学监测的方法与应用 了解血流动力学监测的生理与技术局限 功能性血流动力学监测2重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009血流动力学监测的目的 确定心输出量是否适合组织的氧需要量或，如 果不适合将 确定血流动力学系统哪个部分需要调整来重新 建立氧供需平衡，并取得理想的心脏和混合静 脉血的氧储备3重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材

2、标准教材20092009血流动力学监测的有效性 从血流动力学监测获得的有效信息是不能从创伤 更小和风险更低的监测中获得的 它增加了建立在已知生理学原理基础上的诊断、 预测预后和治疗的准确性 诊断和/或者治疗的改变使得病情的结局得到改 善（发病率和死亡率） 诊断和/或者治疗的改变使得医疗资源得到更有 效的利用4重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009Starling曲线与血流动力学ABC理论 ABD是将心功能点由A移向D点的最佳选择 调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施12DEDVCABSV5重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009

3、2009心率前负荷 收缩力心搏血量 STROKE VOLUME心排血量 CARDIAC OUTPUT左心室收缩协调性 左心室壁完整性 心瓣膜功能正常后负荷影响心室功能的因素重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009SWAN-GANZ导管监测的目的和意义目的： 了解左右心室的前负 荷 了解左右心后负荷 了解心肌收缩能力 肺毛细血管充盈情况意义： 确定诊断 指导治疗 评价治疗反应 了解氧供需平衡至今仍是血流动力学监测的金标准至今仍是血流动力学监测的金标准不足:不能测量容量7重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009常用的SWAN-GA

4、NZ导管有以下用途 监测心腔内压力：右房压（RAP）、右室压（ RVP）、肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP ）； 通过热稀释法测定心排出量（CO）； 结合血气分析，还可进行全身氧代谢的监测； 测定肺动脉血液温度即人体中央温度； 利用导管可以在右心房输入液体和药物。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 73岁，男性 因发热、咳嗽、咳痰3天，诊为 肺炎入院 2天后因气促、呼吸困难转入 ICU 原有冠心病、心梗、心衰，糖 尿病史，但病情稳定 X线胸片：Case 1 心力衰竭or感染性休克？9重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材200

5、92009 ECG：V1-V4缺血性改变 BNP 870 pg/ml 面罩吸氧 FiO2 53%SPO2 90% 2小时后SPO270%，进行性低 氧，气管插管，机械通气 CVP 6 mmHg BP 86/52 mmHg转入ICU后，病情还在10重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009最可能的诊断是什么?肺水肿：ARDS？心衰？感染性休克肺栓塞急性心梗11重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009接下来的治疗您是否考虑给予此病人更多的液体以提高他的CO? 因低血压、发热、血白细胞高，CVP低考虑感染性休克 接受液体复苏及NE、d

6、opamine，抗感染治疗 初始治疗后 BP108/60 mmHg，但依赖液体，而气促加重，气道见有少量暗红色血性痰液12重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 机械通气如何设置？ 液体复苏如何进行？ 血管活性药？我们同时也将面临：您准备备如何明确诊诊断? 调调整他的前负负荷? 13重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009鉴于诊断与治疗上的困难，在右颈内静脉放置了Swan-Ganz导管，结果： Swan-Ganz CCO： 低排低阻（CO 3.1，SVR 670，EF 0.27， PAWP 26 ，SvO2 59% ） 床边

7、UCG：EF0.30，心脏扩大PEEP 5 CCO 3.1 SVO2 62 SVR 670 SVRI 861 EDV 180 EDVI 115 EF 27 PAWP 26 DO2I 426 VO2 I 123 CVP 15 14重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 感染性休克合并心衰Swan-Ganz CCO指导下，抗休克、心衰取得成功连续心排、SvO2测定心力衰竭 or 感染性休克？15重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009来自 Case 1 的经验 借助Swan-Ganz导管可以帮助我们明确诊断，确定最适前负荷，有效

8、安全地指导容 量治疗。16重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009中心静脉压异常数值的原因 数值升高 容量负荷过多 右心室功能衰竭 三尖瓣狭窄及返流 心包填塞 限制性心包炎 肺动脉高压 慢性左心室功能衰竭 数值降低 低血容量17重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009容量负荷试验 取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。18重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009容量负荷试验 改良

9、的容量负荷试验的具体步骤包括： 测定并记录CVP基础水平 根据患者情况，10分钟内快速静脉滴注生理盐水50 200ml 观察患者症状、体征的改变 观察 CVP改变的幅度19重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009CVP导向的容量负荷试验 25 cmH2O原则CVP改变幅度意 义 2cmH2O 可重复补液试验 或有指征大量补液 5 cmH2O 不能继续补 液25 cmH2O等待 10分钟，再次测定 CVP，再与基础值 比较增加幅度2 cmH2O，可重复液体负荷实验增加幅度25cmH2O，可输液，但应减慢输液速度20重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教

10、材标准教材20092009混合静脉血氧饱和度（SvO2） SvO2为来自全身血管床的混合静脉血氧饱和度的 平均值，正常范围是65-75%。 SvO2反映包括下腔静脉、上腔静脉和冠状静脉窦 （心脏）所回流血液的总的血氧含量。 通过测量全身静脉回流血液氧饱和度，能反映 全身组织氧合的总体情况。SvO2 SaO2(VO2 / CO x 13.4 x Hb)21重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009氧输送和氧消耗 氧输送由心输出量（CO）、血红蛋白含量（Hb）和动脉血氧饱和度（SaO2）所决定 氧消耗是指组织每分钟所消耗的氧气量22重症医学专科资质培训重症医学专科资

11、质培训 标准教材标准教材20092009血流动力学监测的生理学局限 中心静脉压 动脉血压 肺动脉压 肺动脉楔压 心输出量 混合静脉血氧饱和度23重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009CVP的局限性 压力不能完全反映容量 心脏顺应性、心率、肺部病变等改变了压力和 容量之间的关系 右心压力不能反应左心的压力状态24重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009肺动脉楔压的局限性 不是 肺毛细血管楔压 左心室充盈压 左心室舒张末压 左心室舒张末容积 它是 肺血流的反压力 受到下列因素的影响 左心室舒张期顺应性 心包的限制 胸内压 心率

12、瓣膜病25重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009心输出量：生理学上的真理 事实上不存在“正常心输出量”这个说法 心输出量存在下列两种情况 足够满足代谢的需要 不足以满足代谢的需要 仅仅对于心输出量的最低水平低于可能使一些 组织低灌注的水平时有绝对的价值26重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009SvO2监测的局限性 SvO2不能反映某一器官的氧合情况。 SvO2发生变化时须逐一分析各影响因素并结合CO测定及血气分析等综合判断。 病人存在组织氧摄取障碍、心内左向右分流或肺动脉导管嵌入时， SvO2正常或高于正常，但组织缺氧依然

13、存在，注意勿导致错误判断。27重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009血流动力学监测的技术局限 精确度28重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 频率响应 系统的固有谐频率 信号衰减 快速进退导管所致伪差 调零/水平面调整压力监测系统有效率的技术局限29重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009以下哪个说法是正确的？1. 一个衰减不足的系统会低估收缩压2. 一个衰减过度的系统会高估收缩压3. 压力传感器位置过低会高估血压4. 有气泡的系统对测压无影响30重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训

14、 标准教材标准教材20092009调零/水平面调整静脉静力点静脉静力点 测量胸廓中部水平 确定第4肋间隙 定标该位置 患者仰卧至45测量压力31重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009影响右房压和肺动脉楔压测量准度及精 度的技术纰漏 平衡及校正 评估动态反应 调零和调水平面 识别呼气末 测Ppao时确认3区32重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009假设导管位置正常 PA Pa Pv Pa PA Pv Pa Pv PA 33重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009何时疑为1区或2区？ 低血容量血症+高PEEP 衰减波波形小 肺动脉楔压=肺动脉舒张压 a、c、v波形不清楚 严重脓毒症 静脉血因楔压后拉 导管头在左房以上水平 呼吸致肺动脉楔压的变化引起肺泡压的改变 1/234重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 PEEP的增加 肺原性心脏病 患者仰卧位相对于俯卧位 高血容量 胸片上PA的尖端在左房以下以下哪种情况肺动脉导管最容易进入1区 ？35重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 血流动力学压力变化除受心脏和大血管内部压力的变化 外, 还受到周围胸腔(外部)压力改变的影响。