支原体肺炎中医辨证施治

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1、支原体肺炎中医辨证论治康复中医科培训资料一、概述一、定义 是肺炎支原体（MP）所引起的呼吸道感染。 其临床表现除常见的呼吸道症状如发热，咳嗽 ，喘息等外，还可引起多系统并发症。 二、发病情况 1.年龄 儿童与青年人居多，518岁居多。在发达国 家，占肺炎住院学龄期患儿的60%。一、概述 可发生在婴幼儿甚至新生儿 无显著性别差异 Srifuengfung对811例呼吸道感染患儿作MP抗 体测定: 结果1-4岁组阳性率24.8 ，59岁 组达40.3 而1014岁组19.8 巴塞尔大学儿童医院住院CAP患儿中MP感染， 13岁组22 ，37岁组35 ，7岁组40 2.季节 四季散发，山东多见于11

2、来年4月一、概述3.流行 可在特定的年份流行，一般38年流行一次。 非院内感染的主要致病原. MP暴发流行多发生在 一个密闭环境中，如学校、幼托机构等 密切接触是最重要因素 城市儿童MP感染率高于农村 流行特点：流行期可长达1年。 发病率占当年肺炎的1020%，流行年份可达 30%。一、概述4.预后 一般尚可，同普通肺炎。常有并发症发生。 5.临床特点 非典型性肺炎 6.中医归属 根据流行性及发病特点，可归属“温病” 病程中出现肺外系统并发症者，可归属相关病证 后期咳嗽、喘息症状，可归属“咳嗽”、“哮喘”二、病因病机（中医）1.病因 外因责之于感受温热毒邪，内因责 之于机体正气不足 2.病机

3、感受温热毒邪为发病之基础 毒致痰热瘀闭为发病之关键 正邪消长变化致病情之复杂二、病因病机（中医）蕴于肺卫蕴于肺卫 痰瘀阻络痰瘀阻络 邪退正衰邪退正衰 温热毒邪温热毒邪 常证常证 肺失宣肃肺失宣肃 肺热郁闭肺热郁闭 正虚邪恋正虚邪恋 邪盛正衰邪盛正衰 失治误治失治误治变证变证毒蕴肌肤毒蕴肌肤 毒陷厥阴毒陷厥阴 毒犯胃肠毒犯胃肠 毒热下注毒热下注 毒热扰心毒热扰心灼伤血络灼伤血络 扰神动风扰神动风 湿热互结湿热互结 湿热侵渍湿热侵渍 神不守舍神不守舍斑、疹斑、疹 昏、抽昏、抽 吐、泻吐、泻 溺血溺血 悸、忡悸、忡衄衄 瘫瘫 痛痛 水肿水肿 闷闷感染肺炎支原体感染肺炎支原体一种“胸膜肺炎样微生物”

4、介于细菌和病毒之间,60余种 没有细胞壁直径125nm10m，含有DNA和RNA， 能独立生活的最小微生物 呈球形、杆状、丝状等多种形态，革兰染色阴性。除MP外，尚有生殖支原体、发酵支原体、口腔支原体、解脲支原体等。二、病因病机(西医）MP感染的发病机制肺炎支原体- 呼吸道飞沫黏附宿主气道上皮细胞引起广泛性上皮细胞损伤1 直接造成细胞损伤 2 免疫炎症反应 3 MP直接侵入学说 血行播散二、病因病机(发病机制） 潜伏期病变从上呼吸道开始。主要病理改变 呈充血、单核细胞侵润，向支气管和肺蔓延 。 肺部呈间质性肺炎或融合性支气管肺炎，亦 可呈大叶性肺炎改变。 易并发肺外损伤，包括神经、循环、消化、

5、 结缔组织、血液及泌尿系等多系统。 肺内如胸腔积液、包裹性积液、肺脓肿、气 胸、坏死性肺炎、闭塞性支气管炎、毛支。二、病因病机(发病机制） 免疫炎症反应 体液免疫 MP诱导机体产生IgE，和哮 喘发作具有密切关系 细胞免疫 T细胞同时扮演免疫保护 和免疫致病的角色 细胞因子介导炎症反应 与疾病严重程度有关 与肺部症状持续及哮喘发生有关二、病因病机(发病机制） 融合侵入导致宿主细胞受损 释放有毒的代谢产物炎性细胞因子 使宿主细胞的触酶失去活力 纤毛运动减弱、停止或脱落 血行播散到达全身任何器官组织三、临床表现 一般起病缓慢。潜伏期约23周。病初有乏 力、头痛，23天后出现发热，体温高达 39C左

6、右，可持续13周，伴咽痛、肌痛等 。 咳嗽为本病突出症状。初起干咳转顽固性剧 咳。甚至类百日咳样持续14周。近半数病 例可无症状。 肺部体征多不明显。干、湿性罗音转瞬即逝 ，体征与剧咳及发热等临床表现不一致是本 病特点之一三、临床表现 散发与流行交替 症状与体征不一致 临床表现与X片不一 致 肺部病变广泛性 影像表现多样性 低龄化 病程长 混合感染 难治性儿童支原体肺炎新临床特点三、临床表现 【X线改变】 肺部阴影无特异性，变化较快消失较慢为特 点，可分三型。 间质侵润型：自肺门向外扇形或扫帚样 节段或大叶性 小斑片或扇形 上述改变可相互转化，有时一处消散，另一 处又出现新的病变，即所谓游走性

7、侵润。 X线改变多见于右肺中下野。三、临床表现 1.间质侵润型 约占20%，纹理粗乱、增多、模糊或呈网 点状阴影，局部透亮度减低，肺门阴影增浓 ，病变多限于一叶、一侧、肺下野多见。少 数为弥漫性分布。三、临床表现 2.节段或大叶性 病变按节段或大叶分布的实质性侵润， 占32%56%.常伴有肺门增大、胸膜反应或胸 腔积液。病变密度较高或不均匀，多为不完 全节段或大叶实变。三、临床表现 3.小斑片或扇形侵润型 约占20%37%，病变自肺门向外呈扇形或 放射状延伸，但很少达胸膜下，局部纹理粗 厚、增多呈网点状，同时可见大小不等薄片 状影，密度均匀，边缘模糊，为实质与间质 混合性病变。肺门增大或有侵润

8、病变。少数 病例出现条索状肺不张。 【试验室检查】 不典型改变。心肌酶、肝功能、MP-IgM等儿童支原体肺炎胸部X线片表现A: 右肺上叶实变 B: 右肺中叶不张儿童支原体肺炎胸部X线片表现 右上后节段或大叶实变 大量胸腔积液儿童支原体肺炎胸部X线片表现 右中叶肺不张正侧位儿童支原体肺炎胸部X线片表现 间质侵润型儿童支原体肺炎胸部X线片表现 右肺肺炎小斑片型儿童支原体肺炎胸部X线片表现 右肺下叶间质侵润型儿童支原体肺炎胸部X线片表现 右肺上叶扇形改变四、诊断与鉴别诊断一、诊断依据 1.多发年龄518岁； 2.咳嗽或发热重而持久； 3.肺部体征少而X线改变早而明显； 4.-内酰胺类抗菌素治疗无效，

9、大环内酯类效 果较好； 5.MP-IgM（+）或MP分离（+）。冷凝集试验 1：32（现已不常用）四、诊断与鉴别诊断 MP感染后第1周末开始出现IgM抗体，至第3-4 周达高峰，2 -4 个月时消失 恢复期血清MP抗体（主要为IgM)呈4倍以上升 高有诊断意义 MP感染时50%-70% 患儿血清中出现较高滴度 的冷凝集素，发病后2 -3 个月消失 不同试剂盒抗体检测阳性率差别很大 检测呼吸道分泌物中MP-DNA最敏感四、诊断与鉴别诊断 MP-IgA抗体出现较IgM稍晚，持续时间长，特 异性强 MPIgG一个月后出现，特异性强，持续6月 测定MP-IgA可提高MP感染诊断的敏感性和特 异性 二、

10、鉴别诊断 衣原体肺炎、病毒性肺炎、细菌性肺炎等； 以及肺结核、百日咳、军团菌病及重症感冒 等。五、辨证施治一、辨证要点 1、辨常证、变证 2、辨痰热、痰湿 3、辨痰重、瘀重 4、辨气虚、阴虚二、治疗原则 清热解毒、涤痰活血为主，佐以降气平喘、 扶正防变。五、辨证施治三、分型证治 常证 1.温邪闭肺 发热、咳嗽，干咳，咽痛，乏力、身痛。舌质 红，苔薄黄，脉浮数。 治则：祛风清热，宣肺止咳 方剂：银翘败毒散 双花、连翘、竹叶、炒牛子、薄荷、荆芥、大 青叶、生地、丹皮、元参、茵陈蒿、甘草五、辨证施治2.毒热闭肺 高热，烦躁，气急鼻煽，甚则鼻孔烟煤，痉 咳少痰，头痛，咽痛，面赤口渴，大便干结 ，舌质绛

11、红，苔黄厚。 治则：清热解毒，泻肺开闭 方药：清瘟败毒饮或三黄石膏汤加减。 黄芩、黄连、大黄、炒杏仁、石膏、甘草五、辨证施治3.湿热闭肺 发热，日晡或黄昏加重，咳声重浊，胸闷呕 恶，气短，口渴不欲饮或欲热饮，大便粘滞 ，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。 治则：清热解毒，燥湿化痰。 方药：甘露消毒丹加减或千金苇茎汤加滑石 杏仁汤加减。五、辨证施治4.痰热闭肺 发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽 ，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀 满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄，脉象弦滑 。 治则：清热涤痰，开肺定喘 方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。五、辨证施治5.痰湿闭肺 午后低热缠绵，咳声重浊，喉中痰声漉漉

12、， 面色晦滞，头身困重，胸闷呕恶，气短，口 不渴，大便不成形，舌苔白滑，脉濡数。 治则：利湿清热，燥湿化痰。 方药：三仁汤加减。五、辨证施治6.阴虚肺热 咳嗽，有痰难咯，咽干或痒，大便干结，面 色潮红，舌质暗红乏津，舌苔薄黄花剥，脉 细涩。 治则：养阴清肺，祛瘀通络 方药：沙参麦冬汤加味或竹叶石膏汤加减。五、辨证施治7.气虚痰恋 低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽 无力，纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，苔 白微腻，脉细无力。 治则：益气扶正,祛邪止咳 方药：异功散合黄连温胆汤加减 党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、黄连、石 菖蒲、天竺黄、百部、丹参、炙甘草 五、辨证论治变证 1.毒蕴肌肤 皮肤瘀

13、点瘀斑，色泽鲜红，或伴鼻衄、齿衄 、便血、尿血，血色鲜红或紫红，心烦、口 渴，或发热，舌红，苔黄，脉数有力。 治则：清热解毒，凉血止血 方药：犀角地黄汤加味 水牛角、生地、赤芍、丹皮（千金方）五、辨证论治 2.毒陷厥阴 高热烦躁，四肢抽搐，神昏谵语，项强凝视 ，舌红苔黄，脉数有力。 治则：清热解毒，凉肝熄风 方药：羚羊钩藤汤合牛黄清心丸 羚羊角、钩藤、生地、竹茹、桑叶、川贝、 菊花、白芍、茯苓、生甘草（重订通俗伤寒论） 牛黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、朱砂(痘疹世 医心法）五、辨证论治 3.毒犯胃肠 腹痛脘腹胀满，恶心呕吐，面色红赤，烦躁 不安，渴喜冷饮，大便不调，舌红苔黄腻， 脉滑数。 治则：

14、化湿解毒，导滞通下 方药：枳实导滞汤化裁（内外伤辨惑论） 大黄、枳实、神曲、黄芩、黄连、茯苓、白 术、泽泻五、辨证论治 4.毒热下注 头面肢体浮肿或轻或重，小便黄赤量少，或 夹有泡沫或尿血，烦躁易怒，或头晕头胀， 舌红苔黄腻，脉滑数。 治则：清热解毒利湿 方药：小蓟饮子加减 小蓟、蒲黄、藕节、生地、滑石、当归、竹 叶、木通、栀子、甘草五、辨证论治 5.毒热扰心 心悸气短，胸闷胸痛，烦躁不安，夜寐不宁 ，肢体酸楚，或伴低热，舌红苔黄腻，脉滑 数或结代。 治则：清热解毒，宁心安神 方药：牛黄清心丸加减 牛黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、朱砂五、辨证施治四、中成药及其它 急性期，可选用：喜炎平、炎琥宁、痰热清 等静脉点滴。 如大叶性肺炎或合并肺不张者，可早期应用 丹参粉针剂静脉点滴。 后期，可合用黄芪注射液、参麦注射液等。 另外，可配合肺炎理疗、穴位贴敷等外治法 。六、西医治疗一、抗生素治疗 首选大环内酯类。 红霉素2030mg/kgd，疗程12周； 阿奇霉素7.510mg/kgd;普通感染，用5 天，停三天，酌