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1、胆结石、胆囊炎围手术期护理*1胆囊的解剖 n胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊 储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输 送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆 囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内 。胆囊生理功能n浓缩和储存胆汁n排出胆汁:胆囊收缩素 (CCK) 、迷走神经收缩 n分泌粘液:20ml/d，保护润 滑胆囊粘膜特殊检查nB超:首选,适用于胆道结 石、肿瘤、黄疸的鉴别诊 断,检查前需空腹8小时以 上胆囊结石的准确率为92 98%。nCT和MRI胆囊结石 cholecystolithiasis 急性胆囊炎acute cholecystitisn胆囊炎与胆石症常合并存在。 n90以上胆囊炎属结
2、石性的。流行病学n女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见n4F征:Female,Forty,Fat ,Fetationn近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固 醇结石多于胆色素结石 n胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很 少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然 发现，故实际发病率较临床为高。病因胆结石病因n胆道感染n胆管异物n胆道梗阻n代谢因素:主要与脂类代 谢有关。n胆囊功能异常n致石基因及其他因素胆囊炎病因n梗阻因素:n感染因素:主要为大肠杆 菌。n化学性因素:n高浓度胆盐，胰液返流进入 胆囊。n其他因素:n如胆囊动脉血栓形成，致胆 囊缺血坏死、穿孔；n创伤、手术等。胆石的类型 n胆固醇结石:n80%
3、位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质 硬，剖面呈放射状。X线不显影。n胆色素结石:n75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或 棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层 状。X线不显影。n混合性结石:n60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和 钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影( 阳性结石)。急性胆囊炎病理n单纯性胆囊炎:n化脓性胆囊炎:n坏疽性胆囊炎n胆囊穿孔临床表现n胆绞痛:n脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射n胃肠道症状:n腹胀、恶心、呕吐、嗳气n继发性病变:nMirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸n胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌n感染中毒症状:n寒战高热、中毒性休克。
4、 T、P、WBCn胆囊坏疽、穿孔，WBC20000/mm3体征nMurphy征阳性:n在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸 气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停 止呼吸。n腹膜刺激征。n可扪及肿大胆囊。n黄疸。慢性胆囊炎chronic cholecystitisn继发于急性胆囊炎。n多次发作、长期慢性炎症n胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、 胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连n胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆 囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液nB超胆囊腔缩小或萎缩，70-95充满结石 ，口服胆囊不显影n慢性胆石胆囊炎均应择期手术胆结石胆囊炎 治疗n非手术治疗: 禁食、补液、抗感染、消炎利胆 、
5、解痉止痛、全身支持、溶石（震波碎石已不 用）去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆 乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸(CDCA) 、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗n手术治疗n开腹手术:损伤大、但适应征广 n腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连 、胆囊息肉、慢性胆囊炎n急诊手术宜在发病48小时以内施行。n今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外 科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械 ，通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术 。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像 机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外 两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到 胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取 出来。
6、 laparoscopic cholecystectomy,LCn如果胆囊严重感染、发炎，或有巨型的胆石， 则要开腹进行胆囊切除。手术切口就在右腹部 、肋弓下。术中推开肝脏暴露胆囊，切断连接 肝脏与胆囊的血管和胆管，取出胆囊，并检查 胆总管是否被石头阻塞。如果合并有感染，则 需要留置一条小的管道引流数天。 胆结石有以下十大诱发因素n(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪 饮食。n(2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫 病等。n(3)女性激素增高者。n(4)肥胖及体力活动减少者。n(5)胆囊及胆道感染者。胆结石有以下十大诱发因素n(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲 状腺功能低下、溶血性疾病等
7、。n(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸 。n(8)情绪：长期精神紧张、抑郁。n(9)遗传。n(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了 胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术 ，引起胆盐的肝肠循环障碍等。胆囊结石患者的日常饮食应注意什么n胆囊炎在急性发作期：忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤 及饮酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量 易消化的流食或半流食，随着病症的消退可 逐渐加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、鱼 、蛋、奶和水果及鲜菜等。n慢性胆囊炎：平日进食应以清淡、易消化的食物为主 ，应多饮开水和果汁(15002000ml)，以稀 释胆汁。吃易消化的蛋白质，每天50g。勿 吃动物脑、肾、蛋黄、油炸
8、食物、辛辣品。 胆囊炎、胆石症n规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱。n饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物， 如肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石 形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系 。n不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜 、豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能 帮助脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤 维素；豆类含丰富的植物蛋白。n还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成 的津液和维生素的损失。 胆囊炎、胆石症n一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。n严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、 子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等 食品。n平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避
9、免产生 气体。n一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促 进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造 成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，所以均 应避免。n急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食； 重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液。切除胆囊能诱发癌症吗？n 有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排 泄途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而 非先在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道 ）。由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱 发结肠癌（胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌或 协同致癌）。n另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起 消化不良和大便次数增多等，因此对胆囊结石 主张内科治疗。 切除胆囊能诱发癌症吗？n对
10、上述意见，多数医生持不同看法，如 有文献报告，对14733例切除胆囊的患者 随访1114年，并未发现结肠癌发生的 危险性增加；第四军医大学附属医院外 科，对500例手术切除的结肠癌作了回顾 性分析，也未发现切除胆囊与结肠癌的 发生有明显关系。切除胆囊会影响消化功能吗？n我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个 长有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓 缩和排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就 相当于保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相 当多的情况是胆汁已直接经胆总管流入十二指 肠，因此，在胆囊切除前后胆汁的流向是一样 的。而且很有趣的是，人的神经系统有很强的 适应能力，在胆囊切除后经过一段时间的
11、调节 ，肝细胞会在餐后人体需要胆汁时，增加胆汁 分泌。因此，切除胆囊后不会明显影响消化功 能。LC：是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3-4个 小戳口，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除 术。该术式为微创手术，具有创伤小，恢复快， 瘢痕小等优点。适应应症有症状的慢性胆囊炎、单纯单纯 的胆囊结结石、胆囊 息肉等。禁忌症急性胆囊炎病人不适立即做腹腔镜镜胆囊切除术术 ，一般需炎症控制后3个月方可手术术。急性胆 管炎、胰腺炎、腹腔感染、凝血机制障碍、妊 娠以及上腹部做过过大手术术者。术前护理皮肤 准备备整个腹面，上至乳头头平面，下至大腿上三分之一，两侧侧至腋中线线 ，剔阴毛，注意脐脐部用药药根据医嘱进
12、进行抗生素皮试试，以备术备术 中、术术后用药药检查检查常规规行血、尿系列检查检查 常规规行心电图电图 、腹部B超、或CT，必要行MRI检查检查饮饮食1 低脂饮饮食（根据情况给给予清淡、易消化食物，忌油腻腻食物。 ） 2 术术前8小时时禁饮饮食 体位训练训练 去枕平卧头头偏向一侧侧体位呼吸进进行张张口呼吸及有效咳嗽，戒烟、酒排泄保持大便通畅畅，锻炼锻炼 床上应应用大小便器术术晨1.更换换干净净病号服，等待主管医师师来正确做手术术部位标识标识 2.等待麻醉师师来接去手术术室。术后护理 体位 1.给给予氧气吸入，根据血氧饱饱和度调节调节 氧流量，一般23L每分。 2.术术后麻醉未醒时时取去枕平卧位，
13、头头偏向一侧侧、麻醉清醒后给给予头头高1530度体位、注意保暖，防止受凉、感冒。腹部体 征1.观观察有无腹胀胀、腹痛、出血、腹膜炎、腹壁紧张紧张 等体征。 2.瞩病人深呼吸可减轻轻症状。 呕吐1.瞩病人深呼吸可减轻轻症状。 2.嘱其呕吐时头时头 偏向一侧侧，安慰病人，由于二氧化碳对对胃肠肠道的刺激以及二氧化碳积积聚所致。 3.观观察呕吐物的性质质和量，必要时时遵医嘱留取标标本并送检检并应应用止吐药药。 口渴用勺把蘸水涂擦口唇；遵医嘱适当调调快输输液速度心理主动动关心病人 饮饮食在麻醉清醒后术术后第1天排气后可进进流食，应应注意规规律进进食，确保定 时时定量，少食多餐，勿暴饮饮暴食，食物应应尽可
14、能选择选择 清淡、易消化 、低脂、高蛋白、高维维生素类饮类饮 食，忌食辛辣刺激性食物。 活动动术术后12h后，应应鼓励患者下床做轻轻微的活动动，以促进肠进肠 蠕动动及胃肠肠功 能恢复，减轻轻腹胀胀，防止并发发症的发发生。避免剧剧烈活动动或搬动动重物， 以免损伤损伤 刀口部位的肌肉。引流管护理n腹腔引流管感染较重的手术及手术创面大,有污血的患者 术后多放置腹腔引流管,患者术后返回病房要 及时妥善固定引流管,防止各类引流管的扭曲 、受压、堵塞,要保持引流管的通畅,顺向挤压 引流管,避免被血凝块阻塞,同时观察引流液的 性质、量及引流的速度,胆漏的发生等如有异 常,及时报告医生,如无异常,23 d可拔
15、除引流管 。腹腔引流管n严格执行无菌技术操作，引流管应低于出口平面，防止逆行回流 造成感染。观察引流口周围有无引流液外漏,皮肤有无红肿，破损。n观察记录引流液的量、色、质、气味，手术前期正常色泽为淡红 色，后期为黄色，清亮液，每日0-100ML，若每小时大于50ML，持 续3小时且呈红色则为异常，或颜色混浊均为异常，应立即告诉医生 。如引流量突然减少，病人感到腹胀，伴发热，应及时检查引流管 有无堵塞或脱落。n要妥善固定，防止扭曲，受压，折叠。在病人身体状况允许的情 况下可将床头抬高，使其体位高于引流管，以利于引流。n注意倾听病人的主诉，评估疼痛原因和性质，引流口疼痛是引流 管过紧压迫或引流液刺
16、激所致。引流后其他部位疼痛，可能继发感 染或迁移脓肿所致。剧烈腹痛突然减轻，应怀疑脓腔或脏器破裂， 即使报告医生n.一般情况下,引流管在引流停止后24小时拔除,通常是在术后2-3天 可拔除腹腔引流管。*28nT管一般置于胆总管下段，由戳口穿出后缝于腹壁。妥善固定引流 管，保持通畅，防止扭曲，受压，折叠。引流袋的位置在活动时应 低于腹部切口的高度，平卧时不能高于腋中线,防止胆汁反流引起逆 行感染，但也不能过低以免胆汁流失过度。如T管堵塞，术后5-7天 内禁止加压冲洗引流管。n注意无菌技术操作，每日更换引流袋，更换时，接头处以0.5%碘伏 擦拭 n观察记录胆汁的量、色、质及有无沉淀物。胆汁正常为金黄色或墨 绿色，清亮而无杂质，术后初期,由于胆道炎症、水肿、胆汁分泌功 能低下,每天引流量维持在150-200ml左右,随着炎症的消退,胆汁分泌 功能逐渐恢复,引流量也随之增加,可达300-600ml,至胆道下端梗阻消 失时,胆汁流入肠道部分增多,而排出体外部分减少n若引流量仍然较多,说明胆道远端仍有梗阻,长时间大量丧失胆汁
