结肠癌临床实践指南

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1、结肠癌临床实践指南（NCCN）NCCN对共识的分类v1类：基于高水平的证据，NCCN达成共识，认为该建 议是合适的。v2A类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN 达成共识，认为该建议是合适的。v2B类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN 对该建议的适宜性意见不一致，但无较大分歧。v3类：NCCN对该建议的适宜性存在较大的分歧。v除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。 临床表现和初始治疗：u 有蒂息肉腺瘤（管状、绒毛管状或绒毛状）伴浸润性癌 u 无蒂息肉腺瘤（管状、绒毛管状或绒毛状）伴浸润性癌 u 适合手术切除的结肠癌 u 怀疑或确诊的转移性大肠腺癌病理分期、辅助治疗

2、及监测 复发和检查 病理评估原则 手术治疗原则 晚期或转移性结肠癌的化疗 期肿瘤的风险评估原则 辅助治疗原则 放射治疗原则 分期临床表现 检查 结果 手术l 病理评估l 结肠镜检查l 标记癌性息肉部位（进行结肠镜检查时或2周内）l 病理评估l 结肠镜检查l 标记癌性息肉部位（进行结肠镜检查时或2周内）单个标本完全切除且病理显示预后良好、切缘阴性破碎标本或肿瘤切缘性质不明或病理显示预后不良单个标本完全切除且病理显示预后良好、切缘阴性破碎标本或肿瘤切缘性质不明或病理显示预后不良观察 结肠切除术加区域淋巴结清扫观察或结肠切除术结肠切除术加区域淋巴结清扫有蒂息肉【腺瘤（管状、绒毛管状或绒毛状）】伴浸润

3、性癌无蒂息肉【腺瘤（管状、绒毛管状或绒毛状）】伴浸润性癌见病理分期、辅助治疗及监测见病理分期、辅助治疗及监测见病理分期、辅 助治疗及监测适合手术切除的结肠癌（无转移）l 病理评估l 结肠镜检查l 全血细胞计数（CBC ）、血小板计数、生化检查、CEAl 胸部/腹部/盆腔CTl PET扫描不作为常规检查可切除，无梗阻可切除，有梗阻（未准备）局部无法切除或存在不能手术的内科疾病结肠切除术加区域淋巴结清扫一期结肠切除术 加区域淋巴结清扫 或 结肠切除术加改道术 或 置放支架 或 改道术结肠切除术 加区域淋巴 结清扫姑息治疗见晚期或转移性 结肠癌的化疗临床表现 检查 结果 手术见治疗和辅助治疗见初始治

4、疗和辅助怀疑或确诊的同时性转移性大肠腺癌（任何T，任何N，M1 ）l 结肠镜l 胸部/腹部/盆腔CTl 全血细胞计数（CBC）、血小板计数、生化检查l CEAl 如有临床指征可行穿刺活检l PET扫描仅适用于有可能通过手术治愈的M1期肿瘤l 如M1肝转移灶有可能通过手术切除，则应在术前行增强MRI检查同时性肝或肺转移腹腔/腹膜转移可切除不可切除临床表现 检查 结果复发可切除的、同时 性肝或肺转移结肠切除术，同步或随后切除肝或肺转移灶或新辅助化疗（FOLFIRI或FOLFOX或CapeOX+贝伐单抗）序贯同步或分期结肠切除术及转移灶切除或结肠切除术序贯化疗（FOLFIRI或FOLFOX或Cape

5、OX +贝伐单抗）和转移性分期切除对晚期结肠癌采用有 效的化疗方案【见晚 期或转移性结肠癌的 化疗】（2B类）或肝动脉灌注化疗 全身5-FU/LV（2B类） 或持续5-FU静脉输注 -仅适用于肝转移或如果患者已接受新 辅助化疗，可考虑观 察或缩短化疗周期如果患者为IV期，无现存肿瘤：l CEA检测，每3个月1次，共2年，然后每6月1次，连续35年l 胸部/腹部/盆腔CT，每36个月1次，持续2年，然后每612个月1次，共计5年l 1年内进行结肠镜检查： 若发现异常，需在1年内查 。 若未发现息肉，则3年内复查1次，然后每5年1次。 如果术前由于梗阻未进行 结肠镜检查，则在术后36个月内进行检查

6、。治疗 辅助治疗 监测（推荐6个月）复发不可切除 的、同时 性肝或肺 转移l 全身化疗（FOLFIRI或FOLFOX或CapeOX+贝伐单抗）l 只有当存在即将出现梗阻或明显出血的危的时，考虑结肠切除l 考虑结肠切除和消融治疗。（2B类）-仅适用于单纯肝转移对晚期结肠癌采用有效的化疗方案【见晚期或转移性结肠癌的化疗】（2B类）或肝动脉灌注化疗全身5-FU/LV（2B类 ）或持续5-FU静脉输注仅适用于肝转移或如果患者已接受新辅助化疗，可考虑观察或缩短化疗周期如果患者为IV期，无现存肿瘤 ：l CEA检测，每3个月1次，共2年，然后每6月1次，连续35年l 胸部/腹部/盆腔CT，每36个月1次，

7、持续2年，然后每612个月1次，共计5年l 1年内进行结肠镜检查： 若发现异常，需在1年内复查。 若未发现息肉，则3年内复查1次，然后每5年1次 。 如果术前由于梗阻未进 行结肠镜检查，则在术后36个月内进行检查。转为可切除仍为不可切除同步或分 期切除结 肠和转移 灶见晚期或转 移性结肠癌 的化疗治疗 辅助治疗 监测（推荐6个月）同时性腹腔 /腹膜转移结肠切除或结肠造瘘术对即将梗阻部位 行旁路手术或置放支架见晚期或转移性结肠癌的化疗非梗阻性梗阻或临近梗阻见晚期或转移性结肠癌的化疗结果 初始治疗Tis；T1，N0，M0； T2，N0，M0T3，N0，M0有全身复 发高危因素（肿瘤分 级34级、淋

8、巴/血管 浸润、肠梗阻、受检 淋巴结12个月l 既往12个月内曾行化疗不可切除l 既往12个月内曾行FOLFOX辅助化疗l FOLFOX辅助化疗距今12个月l 既往采用5-FU/LV或卡陪他滨治疗l 既往未化疗新辅助化疗切除或切除+肝动脉灌注 治疗（2B类）-仅 适用于单纯肝转移有效化疗方案FOLFIRI 贝伐单抗 有效化疗方案转为可切除不可切除有效化疗方案有效化疗方案CEA持续升高阴性结果l 体格检查l 结肠镜检查l 胸部/腹部/盆腔CT阳性结果l 考虑PET扫描l 3个月内重新评估胸部/腹部/盆腔CT阴性结果阳性结果复发 检查确诊的异时性转移灶的治疗检查 初始治疗病理评估原则（1）内镜下切

9、除的恶性息肉 恶性息肉定义为伴有癌细胞侵犯粘膜肌层并达粘膜下层（pT1）。pTis不被认为是“恶性息肉”。 良好的组织学预后特征包括：肿瘤分级为12级、无血管淋巴浸润和切缘阴性。对于阳性切缘构成的定义尚未达成共识。阳性切缘可定义为：1）肿瘤距横断面切缘7个、9个、13个、20个、30个。取 出的淋巴结数目因患者年 龄、性别、肿瘤分级和肿瘤部位的不同而不同。 尖淋巴结 （位于供养血管起源处 ）定义为 “在血管蒂根部结扎血管处 1 cm范围内的最近端淋巴结 ” 。尖淋巴结应由外科医生进行标记。多因素分析表明，尖淋巴结受累与不良预后有关。在以往的 AJCC/UICC分期系统（1993年第四版）中，尖

10、淋巴结阳性被认为是pN3。前哨淋巴结和通过免疫组化发现微转移灶 检查前哨淋巴结可以进行详细的组织学和/或免疫组化研究，以发现转移癌的存在。文献研究报道了采用 多个H&E切片和/或免疫组化方法（IHC）检测角蛋白阳性的细胞。尽管到目前为止，所有研究都很有意义 ，但对多大的细胞负荷与临床上的 转移灶相关仍无一致意见。NCCN专家组将转移癌分为镜下转移（肿瘤 细胞团0.2 mm2 mm）或肉眼转移。仅用IHC发现单个癌细胞的意义仍有争议。一些研究认为这种情况 也应当作微转移，然而“共识”建议将这种细胞称为孤立肿瘤细胞（isolated tumor cell, ITC），而不 作为微转移灶。 一些研究

11、表明在II期（N0）结肠癌（由H&E染色法确定）中用IHC发现角蛋白阳性细胞者预后较差，而其他 研究并未发现这种生存差异。在这些研究中，ITC可被认为是微转移。 目前采用前哨淋巴结并仅用IHC发现癌细胞仍属试验性的，在临床决策中使用这些结果需谨慎。手术治疗原则（1）结肠切除术 淋巴结切除术 标示供养血管起源处的淋巴结并送病理学检查。 如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应该活检或摘除。 遗留阳性淋巴结视为不完全（R2）切除。 至少应该检查12个淋巴结以明确II期结肠癌（T34，N0）。 即使对于III期结肠癌，淋巴结数目仍与生存期相关。 基于以下标准，可考虑腹腔镜支持下的结肠切除术： 手术医师对腹

12、腔镜支持下的结直肠手术有经验。 无直肠疾病或无手术禁忌的腹腔粘连。 无局部晚期或转移性肿瘤。 无肿瘤引起的急性肠梗阻或穿孔的征象。 需要进行全腹部探查。 考虑术前标记小病灶。 对遗传性非息肉性结肠癌（HNPCC）携带者的处理： 对于有明确的结肠癌家族史或年轻患者（3度），则应在治疗3个月时或更早时间积 极考虑停用奥沙利铂，并以其他药物（氟尿嘧啶类+贝伐单抗）维持，直至肿瘤进展。若 之前停药是因神经毒性，而非疾病进展，肿瘤进展后可以重新启用奥沙利铂 。v该方案的大部分安全性和有效性数据都来自于欧洲，标准方案为：卡培他滨的起始剂量 1,000 mg/m2每日2次，连续14天，每21天重复。有证据显

13、示北美患者采用卡培他滨治疗的 毒性较 欧洲患者大（其他氟尿嘧啶类药物亦是如此），因而需降低卡培他滨的剂量。卡 培他滨起始剂量较低的CapeOX方案的相对有效性尚未在大规模随机试验中得到证实。对于 体力状态评分良好的患者，卡培他滨的起始推荐剂量为1,000 mg/m2每日2次，在第一周期 密切监测毒性反应，如有指征可调整剂量。 v尚无证据支持在含有贝伐单抗的一线方案治疗后疾病进展的患者继续采用贝伐单抗作为二 线治疗，此种用法不作为常规推荐。如初始治疗未用贝伐单抗并且无使用禁忌征时，则可 考虑贝伐单抗二线治疗。65岁及65岁以上的患者中风和其他动脉血管事件的危险性增加。 使用贝伐单抗可能会影响伤口

14、愈合。v使用伊立替康应慎重，对Gilbert病或血清胆红素升高的患者应减少剂量。v首选静脉输注5-FU。5-FU推注联合奥沙利铂或伊立替康的方案并不合适。v对于不能耐受奥沙利铂或伊立替康的患者，这是一种治疗选择。晚期或转移性结肠癌的化疗（3）v肌苷清除率下降的患者需要调整卡培他滨的剂量。v对于既往贝伐单抗治疗后疾病进展的患者，不常规推荐贝伐单抗+西妥昔单抗。 v西妥昔单抗可联合伊立替康为基础的治疗，对于不能耐受伊立替康治疗的患者，西妥昔单 抗也可单药治疗。v尚未证实EGFR检测具有预测价值，因此不常规推荐EGFR检测。不能以EGFR的检测结果来采 用或排除西妥昔单抗或帕尼单抗治疗。v尚无资料，

15、亦无强制性条款，支持西妥昔单抗治疗失败后应用帕尼单抗，或帕尼单抗治疗 失败后应用西妥昔单抗。因此，该类药物中一种治疗失败后不建议用另外一种。v如西妥昔单抗作为单药治疗，则帕尼单抗可作为其替代药物。尚无资料支持帕尼单抗联合 伊立替康。v尚未证实卡培他滨、丝裂霉素或吉西他滨单药或联合在此种情况下有效。v含氟尿嘧啶类的方案治疗失败后应用卡培他滨单药挽救治疗已证明无效，因而不推荐。v贝伐单抗和帕尼单抗在国内尚未批准。vNCCN推荐限制化疗医嘱在24小时之内（即，采用1,200 mg/m2/d的表述，而不是2,400 mg/m2，输注46小时），以最大程度地减少医疗失误。FOLFOX FOLFOX4 奥沙利铂85 mg/m2静脉滴注2小时，第1天 LV 200 mg/m2静脉滴注2小时，第1天和第2天 5-FU 400 mg/m2静脉推注，然后600 mg/m2持续静脉 输注22小时，第1天和第2天 每2周重复mFOLFOX6 奥沙利铂85 mg/m2静脉滴注2小时，第1天 LV* 400 mg/m2静脉滴注2小时，第1天 5-FU 400 mg/m2静脉推注，第1天，然后1,200 mg/m2/d2持续