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1、乙型肝炎病毒感染女性 生育管理专家共识循证医学证据与推荐等级（参照GRADE系统）证证据等级级等级说级说 明高质量（A）未来研究几乎不可能改变我们当前对于疗效等的评 价；中等质量（B）未来研究有可能对于我们对于疗效等的评定产生影 响并有可能改变当前的评价；低或极低质量（C ）未来研究很有可能改变我们对于疗效的评定，不是 对于疗效等的确切估计。推荐等级等级说明强烈推荐（1）充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及 治疗成本而最终得出的推荐意见；慎重推荐（2）证据价值存在差异性，推荐意见存在不确定性，或 推荐的治疗意见可能会有较高的成本等，从而更倾 向于较低等级的推荐。内容一、乙型肝炎病毒母婴
2、传播概况 二、乙型肝炎病毒感染女性的生育管理 乙型肝炎病毒主要传播途径为（A1）：一、乙型肝炎病毒母婴传播概况母婴传婴传 播经经血和血制 品传传播经经破损损皮肤和 黏膜传传播性接触传传播HBV感染对妊娠可能通过以下方面产生影响（B1） ：骨髓造血微环境的改变以及脾功能亢进可导致血小板减少而增 加产后出血风险；低白蛋白血症、贫血发生率高，导致胎儿营养供应不足；糖耐量下降，妊娠糖尿病发生风险增加；白细胞减少和免疫功能缺陷，使孕妇免疫功能下降，容易发生 各种感染；肝功能异常，导致许多激素及血管活性物质灭活减少，妊娠高 血压发生风险增加。一、乙型肝炎病毒母婴传播概况妊娠期肝病加重与以下两个因素有关（B
3、1）：母体发生一系列生理变化，而致肝脏负担加重；母体内分泌发生变化，肾上腺皮质激素水平升高，可能导致 HBV高复制，促使乙型肝炎活动。一、乙型肝炎病毒母婴传播概况 HBV母婴传播（A1）一、乙型肝炎病毒母婴传播概况宫 内 感 染产 时 感 染产 后 感 染目前认为孕妇高HBV 载量是发生母婴传播的主要危 险因素，降低病毒载量可减少母婴传播（A1）。一、乙型肝炎病毒母婴传播概况新生儿经正规免疫接种，保护率达98%100%。HBsAg阳性、HBeAg阴性新生儿经正规免疫接种，仍有5%15%发生慢性感染。HBsAg阳性、HBeAg阳性二、乙型肝炎病毒感染女性的生育管理 （一） 生育时机的选择（二）
4、孕期管理（三） 产时管理（四） 新生儿管理（五）产后管理（一） 生育时机的选择推荐意见1：HBV携带者，建议进行血常规、肝功能、HBV- DNA、AFP、肝胆脾彩色多普勒超声等检查，必要时先行肝组 织活检，充分评估妊娠及母婴传播风险后，可以妊娠（A1）。推荐意见2：年轻的慢性乙型肝炎患者有抗病毒治疗适应证， 建议在专科医生指导下首选用-干扰素治疗，也可选用核苷（ 酸）类似物，用药期间采取可靠避孕措施，治疗结束后6个月 复查未发生病毒反弹可妊娠。若未达到停药标准，可根据情况换用拉米夫定（LAM）、替比 夫定（LDT）或替诺福韦酯（TDF）口服，换药6个月后、肝功 能正常情况下可妊娠（A1）。（一
5、）、生育时机的选择推荐意见3：年龄较大有迫切生育要求且有治疗指征者， 既往未行抗病毒治疗，建议选用固定疗程的-干扰素治疗结束 后6个月妊娠，或选用LAM、LDT抗病毒治疗，肝功能正常后 可在服药期间妊娠。 既往使用恩替卡韦（ETV）、阿德福韦酯（ADV）等药物初治 ，可在妊娠前换用LAM、LDT或TDF 治疗6个月后妊娠。 有LAM、LDT耐药史，建议直接换用TDF后妊娠。以上均需向患者充分告知基础出生缺陷率及其相关风险，签署 知情同意书（A1）。（一）、生育时机的选择推荐意见4：代偿期肝硬化患者有强烈生育要求或已经妊娠者 ，建议转至有经验的专科医院进行血常规、HBV血清学标志 物、HBV-D
6、NA、肝功能、凝血功能、胃镜、B超、AFP、肝活 检、肝纤维化指标等全面检查，并建议先选用LAM、LDT或 TDF进行抗病毒治疗。原则上无论代偿期和失代偿期肝硬化者均不建议妊娠（A1）。（一）、生育时机的选择（二）、孕期管理 1.定期产检 、严密监测2.HBV母婴传 播阻断3.妊娠期特殊情况的处理 ：HBV感染女性孕期除常规产前检查外，建议每月监测肝功能， 以早期发现妊娠期肝病活动。首次产前检查还应包括HBV血清学标志物、HBV-DNA、肝脏超 声等检查，以全面评估妊娠及母婴传播风险。孕2628周建议复查HBV-DNA，以决定母婴阻断策略。服用抗病毒药物期间每48周及临产前复查HBV-DNA以
7、观察疗 效、防止耐药发生。HBV高复制孕妇在知情同意后于孕晚期服用LAM、LDT、TDF等 药物可有效抑制HBV复制，提高母婴阻断成功率（A2）。（二）、孕期管理 ：1.定期产检，严密监测目前认为宫内感染机制有两个学说：（二）、孕期管理： 2.HBV母婴传播阻断可引起胎盘微血管破裂 的因素导致胎盘屏障减 弱或破坏，致使母体血 液中HBV进入子宫而使 胎儿发生感染血源性途径 （胎盘渗漏学说）胎盘内可能存在HBV自 母侧向胎儿侧的“细胞 转移”过程。80%以上 宫内感染发生在妊娠晚 期，可能由于妊娠中晚 期，胎膜、滋养层逐渐 变薄，绒毛毛细血管膜 通透性增高，胎盘屏障 减弱，HBV更易逐层“ 细胞
8、转移”，突破胎盘 屏障，从而导致宫内感 染。细胞源性途径（ 胎盘感染学说）妊娠晚期服用LAM可有效降低母体血清HBV-DNA水平，提高 HBV母婴阻断成功率，妊娠晚期使用LAM安全有效，可以显著 降低HBV母婴传播的风险。LDT母婴阻断成功率可高达98.3%100%，未发现对母亲和胎 儿不利的影响。最近，美国TRAN、荷兰BOLAND等均提出建议：高病毒载量 HBV感染母亲在妊娠晚期使用LAM、TDF或LDT抗病毒治疗可 作为预防HBV母婴传播的有效措施。（二）、孕期管理：2.HBV母婴传播阻断推荐意见5：推荐孕期母婴阻断方案（A1）：无论孕期使用何种母婴阻断方案，用药期间常规密切监测肝功 能
9、及HBV-DNA；（二）、孕期管理：2.HBV母婴传播阻断 100 MG/D，孕28周开始服用 600 MG/D，孕28周开始服用 还需定期监测 肌酐及肌酸激酶等LAM 300 MG/D，孕28周开始服用 还需定期监测肾 功能和血磷LDTTDF（1）口服抗病毒药物治疗过中意外妊娠问题：服用抗病毒药物期间意外妊娠，若应用的是LAM或妊娠B级药 物（LDT或TDF），在充分告知风险、权衡利弊、签署知情同 意书的情况下，可继续妊娠。若在-干扰素治疗过程中意外怀孕，建议终止妊娠。若应用ADV、ETV等妊娠C级药物时应充分告知风险、权衡利 弊、患者签署知情同意书的情况下换用LAM或其他妊娠B级药 物（L
10、DT或TDF）（A1）。（二）、孕期管理： 3. 妊娠期特殊情况的处理（2）HBV感染女性孕期行羊水穿刺问题（B1）：慢性乙型肝炎防治指南：HBsAg阳性孕妇应避免羊膜腔穿刺并应缩 短分娩时间，以保证胎盘完整性，减少新生儿暴露于母血的机率。推荐意见6：建议HBV感染孕妇应谨慎行羊膜腔穿刺，HBV-DNA低复制或 检测不出，在知情同意后可考虑行羊膜腔穿刺；HBV-DNA高复制者除 非特殊原因，一般不建议行羊膜腔穿刺（A1）。（二）、孕期管理： 3. 妊娠期特殊情况的处理无1例新生儿发生HBV感染40例HBV-DNA 5 10 2拷贝/ML有1例新生儿发生HBV感染17例HBV-DNA 10 7拷
11、贝/ML有3例出现新生儿感染6例HBV-DNA 10 7拷贝/ML（3）妊娠期肝病的处理推荐意见7： ALT 2 ULN者：可观察，也可给予对胎儿影响小的口服保肝类药 物，如水飞蓟素类、护肝片、澳泰乐、S-腺苷蛋氨酸等，均需密切监 测肝功能（A1）。 ALT 2 ULN且HBV-DNA10 5拷贝/ML或ALT 2 ULN但肝活 检显示肝炎病变者（ G2和（或） S2）：可在充分告知风险、权 衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，使用LAM、TDF或LDT抗病 毒治疗及保肝药物对症治疗（A1）。 出现黄疸且呈上升趋势、凝血功能异常的患者应警惕重症肝炎的发生 ，建议尽早使用抗病毒药物。对于重型肝炎
12、、肝硬化合并妊娠的患者 应尽早转至经验丰富的专科医院进行治疗（A1）。 使用LAM、LDT等抗病毒药物治疗的HBV感染孕妇如在妊娠期间发生 耐药，应继续治疗，不可随意停药；如ALT正常，仅HBV-DNA反弹， 可继续使用原有药物治疗，或换用其他妊娠期B级药物（如TDF）； 如果ALT和HBV-DNA均反弹，应立即换用其他妊娠期B级药物（如 TDF）进行治疗，必要时加用保肝药物（A1）（二）、孕期管理：3. 妊娠期特殊情况的处理（三） 产时管理推荐意见8： 肝功能正常、无内科并发症的HBV感染孕妇，建议根据产科情况决定 分娩方式（A1）。 肝功能轻中度异常、无内科并发症的HBV感染孕妇，若经过保
13、肝治疗 肝功能正常且无产科禁忌证者可经阴道试产；若肝功能持续异常，应 充分评估肝脏功能及CHILD-PUGH分级，适时剖宫产结束分娩（A1）。 代偿期及失代偿期肝硬化患者，应充分评估肝脏功能及CHILD-PUGH分 级，决定剖宫产手术时机，建议孕3335周结束分娩（A1）。 有研究显示过期妊娠可增加HBV母婴传播的风险，建议尽量避免过期 妊娠，以减少宫内感染的机会（A1）。（三）、产时管理（四）、新生儿管理 1.足月儿管理2.早产儿管理1. 足月儿管理：慢性乙型肝炎防治指南建议：HBsAg阳性母亲的新生儿应在出生后 24 H内尽早（最好在出生后12 H）注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）， 剂量应
14、 100 IU，同时在不同部位接种10 MG重组酵母或20 G 中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙肝疫苗，在第1个月和6个月时分别接种 第2针和第3针乙肝疫苗，可显著提高阻断母婴传播效果。也可在出生后12 H内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，同 时在不同部位接种一针10 G重组酵母或20 G CHO乙肝疫苗， 间隔1个月和6个月分别接种第2针和第3针乙肝疫苗。推荐意见9：对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后尽早注射 HBIG 200 IU，同时在不同部位接种重组酵母乙肝疫苗10 G，在 第1个月和6个月时分别接种第2针和第3针乙肝疫苗（A1）。（四）、新生儿管理2.早产儿管理：
15、推荐意见10：按照美国儿科学会传染病委员会建议，对于体重 2000 G以下的早产儿暂不予乙肝疫苗接种，但要注射HBIG 100 200 IU；待体重达到2000 G以上或出生后12个月再酌情进行乙肝 疫苗接种（A1）。乙肝母婴传播预防临床指南 出生12h内注射HBIG100200U，34周后重复1次；疫苗行4针方案； 即出生24h内、34周、23个月、67个月注射1次 （四）、新生儿管理（五）、产后管理 1.母乳喂养2.HBV感染女性产后复查3.HBV感染孕妇所生新生儿的随访1. 母乳喂养：慢性乙型肝炎防治指南建议：新生儿在出生12 H内注射HBIG和乙 肝疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺
16、乳。推荐意见11：母亲HBeAg阳性，且HBV-DNA10 6拷贝/ML，应告知母乳喂养可能 存在一定风险，如患者选择母乳喂养建议定期监测抗-HBs水平；母亲正在服用对婴儿安全性不能确定的治疗药物，不推荐母乳喂养 ； 以下情况建议暂停母乳喂养：母亲乳头皲裂，渗血；母亲肝功能异 常者；新生儿口腔溃疡、黏膜损伤者（A1）。（五）、产后管理2. HBV感染女性产后复查推荐意见12：（1）孕期未使用抗病毒药物但肝功能异常者，应密切监测肝功能；肝 功能正常者应于产后1至3个月复查肝功能、HBV-DNA及HBV血清学 标志物等，出现异常应建议其立即于肝病科就诊（A1）。（2）孕晚期服用LAM、LDT或TDF实施母婴阻断的产妇，产后42天3 个月复查肝功能及HBV-DNA，建议肝病科就诊，在肝病专科医生指 导下决定是否继续进行有效的抗病毒治疗，并加强产妇及新生儿的定 期监测（A
