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1、病例摘要 患者XXX，女，62岁，因发现左乳肿物入 院，入院后查体：双乳对称，乳房皮肤无 红肿或水肿，乳头无内陷，左乳内上象限 触及一约54cm质硬肿物，边界尚清，活 动可，左侧腋窝未触及明显淋巴结。辅助检查粗针穿刺冰冻病理后续治疗 等待常规病理 行改良根治术 行全乳切除 前哨淋巴结活检+改良根治术改良根治术后最终病理后续治疗化疗与否？ 方案选择？叶状肿瘤 乳腺叶状肿瘤在所有乳腺肿瘤中大约占0.3%-1%。乳腺叶 状肿瘤从病理生物学行为上可分为良性、交界性和恶性 。良性叶状肿瘤每10个高倍视野有0-4个核分裂象，边 界呈明显的推压周围组织样，间质为轻度的不典型增生 ；交界性叶状肿瘤为每10个高
2、倍视野有5-9个核分裂象 ，边界为浸润性或推压式，间质为轻、中度的不典型增 生；恶叶状肿瘤性肿瘤为每10个高倍视野有10个或10 个以上核分裂象，边界有明显的浸润，间质为中、重度 的不典型增生。间质的过度增生，提示肿瘤生长加快， 具有侵袭性和潜在的远处转移。所有的叶状肿瘤均可局 部复发，据相关文献报道，被诊断为恶性叶状肿瘤的患 者约1/4的患者出现远处转移，而良性叶状肿瘤无远处 转移。手术是乳腺叶状肿瘤目前首选的治疗手段，肿瘤切除手术的阴性切缘 及其重要。如手术无法保证切缘阴性，即使是良性叶状肿瘤，其局部 复发的危险亦很高。目前关于切除多大范围才属于切缘阴性尚无统一 标准，但大多数医师和学者认
3、为，首次切除时应包括肿瘤周围1cm 的正常乳腺组。对于那些已复发的患者进行的二次切除，则建议切除 2-3cm。对于术后石蜡病理证实为交界性或者恶性者则必须再次手 术，病理证实切缘2cm阴性方可，如不能保证，建议行全乳房切除术 。由于叶状肿瘤很少转移到腋窝淋巴结，相关文献报道腋窝淋巴结转 移率仅为1%-2%，腋窝淋巴结清扫非必需。若临床和病理检查怀疑已 有腋窝淋巴结病变，可考虑行腋窝淋巴结的切除。放、化疗对叶状肿 瘤的敏感性仍有待研究，如果手术无肿瘤残余，无须进一步辅助治疗 。虽然大多数叶状肿瘤ER、PR均为阳性，但内分泌治疗在恶性叶状 肿瘤中的作用并未得到证实。化生性癌化生性癌：化生性乳腺癌是
4、一种罕见、侵袭性强的 乳腺恶性肿瘤，预后较差，约占所有浸润性乳腺 癌的0.2%-5%,进展较快，与导管癌相比，大多 数肿块较大，多为高级别，较少淋巴结受累，多 为三阴性、低分化或未分化、高ki-67表达。 2003件WHO乳腺肿瘤组织学分类强调化生性癌 是一组异源性肿瘤，将其分为两种类型：一种是 纯上皮性，另一种是上皮/间叶组织混合型。乳 腺癌中经常出现间质成分、梭形细胞及鳞状上皮 ，称为伴有化生而不能叫做化生性癌，只有化生 成分超过50%，占有组成优势时才可以称为化生 性癌。 NCCN指南建议化生性癌的治疗应遵循浸润性乳腺 癌的综合治疗原则，手术为主要治疗手段。因预 后差，肿块较大，大多数患
5、者选择乳房全切术而 不是保乳手术。因化生性癌较少累及腋窝淋巴结 ，建议术中行前哨淋巴结活检术，若为阳性，可 行腋窝淋巴结清扫。乳腺化生性癌对典型的浸润 性乳腺癌的化疗方案并不敏感，有研究表明已发 生远处转移的化生性乳腺癌并不能从化疗中获益 ，另有实验称接受新辅助化疗的患者中只要10% 的获得缓解，因此，可行手术的患者应立即手术 ，而不选择新辅助化疗。尽管有研究认为化生性 癌不能从化疗中获益，但患者一般肿块较大，分 期较晚，激素受体阴性，常常接受术后化疗。放 疗有无生存获益尚不明确。尽管化生性癌淋巴结 受累少见，但较易发生远处转移和局部复发，预 后较浸润性导管癌较差。 乳腺骨肉瘤 乳腺骨肉瘤是骨外骨肉瘤的一种，原发性骨 肉瘤是侵袭性很高的肿瘤，较早出现局部 复发和血行转移，血行转移以肺转移最常 见。患者常有多年的乳腺肿块病史，因短 期内突然迅速生长来就诊。一般边界清楚 。诊断要点：瘤组织由具有异型性明显的 骨母细胞构成；除外其他乳腺恶性肿瘤的 骨或软骨化生。疑似骨肉瘤患者可行血清 碱性磷酸酶测定，在没有肝转移的情况下 ，就可升高。 手术切除是本病的主要治疗方法，倾向于 血行转移而较少淋巴结转移，可行乳房单 纯切除术，肿瘤扩大切除术更易局部复发 。放、化疗效果不确切，化疗可增加骨内 骨肉瘤患者的生存率，但对乳腺骨肉瘤的 患者效果不明确。谢 谢
