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1、ALI和ARDS的非机械通气治疗首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 王洋背景oALIARDS机械通气策略n潮气量6ml/kgn控制平台压n高/低PEEPn。o死亡率由40%降至31%o非机械通气治疗部分仍有可为ALI/ARDS非机械通气治疗o液体管理o药物治疗n？n？肺水肿液体管理策略o限制液量（限制入量、积极利尿）n缓解肺水肿n缩短机械通气时间n改善预后n心输出量降低n降低肺外器官灌注o开放补液Fluid And Catheter Treatment Trial (FACTT) 研究终点o主要终点n60天内死亡率o次要终点n脱离呼吸机天数n肺外器官无功能障碍天数n呼吸生理指标7
2、日累计 限液组出入量平 衡开放组出入量 平衡P值所有患 者136491 ml6992502 mlP40mmol/l6%2%0.001K2.5mmol/l4%3%=0.23o60天生存率，两组未见显著性差异o限液组改善肺功能（氧合），减少机械通气 天数，减少住ICU天数，而并不增加肺外器 官功能障碍o急性肺损伤且无休克患者应限制液量FACTT结论其他液体管理策略晶体与胶体o曾有荟萃分析认为白蛋白增加危重患者死亡 率，但最近的荟萃分析质疑了此结果oATS推荐对于ALI+低蛋白血症患者，应用 白蛋白+速尿可使危重患者受益（改善氧合 、液体平衡及血流动力学）。但死亡率两组 未见显著性差异，有待进一步观
3、察。其他液体管理策略血滤CRRTo理论上减轻肺水肿，滤出液体和炎性介质（ IL-6、IL-8）o动物实验支持o37例成人ALI+急性肾衰患者未获得明显益 处o有待进一步观察ALI/ARDS的药物治疗o“辛辛苦苦几十年，效果停留在解放前”肺泡表面活性物质o动物实验和1、2期临床试验证实其对由 Sepsis引起的ALI有效o但进一步RCT未证实有益o一项儿科RCT试验证实可改善氧合和降低死 亡率NO吸入o选择性舒张肺血管，改善通气/血流比例失 调o几项试验证实NO吸入可改善氧合和肺血流 动力学，但不降低死亡率o60%患者氧合受益，但效果只持续12天o所以NO吸入仅作为迅速改善氧合的抢救用 药，而非
4、ALI的标准治疗方案皮质类固醇激素o无论是在ALI/ARDS早期（渗出）或晚期（ 纤维化）使用都不降低死亡率o治疗量甲强龙可减少30天内的机械通气时间 、休克时间和ICU治疗时间，但明显增加60 天和180天死亡率。o增加再次机械通气机率（28% vs 9% p=0.006）新药活化蛋白Co可降低严重Sepsis的死亡率，但价格昂贵。o？o一项权威试验将在2008年结束新药GM-CSFo影响肺泡巨噬细胞，阻止肺泡上皮细胞凋亡o动物实验支持o10例ALI应用5天可改善氧合o一项GM-CSF 14天疗程的试验正在进行新药-agonistso加快肺泡内液体清除（人离体肺和大鼠）o治疗新希望o一项RCT正在试验中结论o无休克的ALI/ARDS应限制液量，可减少机 械通气天数，而不增加肾功能不全和休克o应密切监测电解质o休克患者需液体复苏结论o无休克的ALI/ARDS应限制液量，可减少机 械通气天数，而不增加肾功能不全和休克o应密切监测电解质o休克患者需液体复苏o白蛋白+速尿可使伴有低蛋白血症患者受益结论o药物治疗尚无令人鼓舞的结果o活化蛋白C、-agonists、 GM-CSF仍在试 验阶段，是治疗ALI/ARDS的新希望
