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1、儿科学儿科学2新生儿颅内出血Iintracranial Haemorrhage of the newborn 3新生儿颅内出血的病因新生儿颅内出血的诊断及治疗 重 点4病因与发病机制临床表现诊 断治 疗预 后预 防5病因与发病机制p早产p缺血缺氧p外伤(以产伤为主)p其他 6早 产32W早产儿胚胎生发基质未成熟 毛细血管网血管壁仅有 一层内皮细胞缺少胶原和 弹力纤维支撑缺 氧出 血小脑软脑膜下颗粒层脑室周围室管膜下小静脉系统易发生血流 动力学变化血管壁破裂室管膜下出血脑室周围白质 出血脑室出血血液外渗毛细血管破裂穿破室管膜动脉压呈“U”字形走向 汇于Galen静脉胚胎生发层基质示意图（水平面
2、）尾状核头部尾状核尾部内囊丘脑侧脑室前角侧脑室后角胚胎生发层基质78缺血缺氧窒息缺氧血管内压低氧血症、高碳酸血症脑内毛细血管缺 血性损伤出血脑内毛细血 管破裂出血动脉压压力被动性血流脑静脉血管 破裂出血静脉淤滞、血栓形成脑血管扩张动脉压9产 伤其 他 胎位不正、胎儿过大、产程延 长等使胎儿头部过分受压 高位产钳，胎头吸引器、急产 、臀牵引等机械性损伤频繁操作: 头皮静脉穿刺 吸痰、搬动、气管插管等机械通气呼吸机参数设置不当 10胎儿头部过分受压胎儿过大胎位不正产程延长产程延长11急 产机制性损伤天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂硬脑膜下出血臀牵引产钳助产12p新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟p其
3、他出血性疾病p母患原发性血小板减少性紫癜、孕期用苯妥 英钠、苯巴比妥、利福平等药物 p不适当输入高渗溶液(碳酸氢钠、葡萄糖钙、甘露醇等)毛细血管破裂 其 他13病因与发病机制临床表现诊 断治 疗预 后预 防14神志改变 激惹、嗜睡、昏迷呼吸改变 增快或减慢、呼吸不规则或暂停颅内压增高 前囟隆起、脑性尖叫、惊厥眼征 凝视、斜视、眼球震颤瞳孔 不对称、对光反应迟钝或消失肌张力 增高、减弱或消失其他 不明原因苍白、黄疸、贫血常见症状和体征15分 型p 脑室周围-脑室内出血p 原发性蛛网膜下腔出血p 硬脑膜下出血p 小脑出血p 脑实质出血 16脑室周围-脑室内出血 PVH-IVH Periventri
4、cular-Intraventricular Haemorrhagep 级 室管膜下出血p 级 脑室内出血，无脑室扩大p 级 脑室内出血伴脑室扩大p 级 脑室内出血伴脑实质出血头颅影像学检查分为四级17脑室内出血分级示意图（水平面 ）级 级级级18p主要发生于GA 32周、BW 1 500g早产儿 ， GA愈小、BW愈低，发病率愈高p出血发生时间 50%在生后24 h，90% 在 72h 仅少数发病较晚p 预后 级级绝大部分预后良好级级出血者死亡率较高，幸存者常合 并梗阻性脑积水，遗留智力、运动发育障碍 等神经系统后遗症。临床特点19头颅B超A 左矢状切面 B 右矢状切面 双侧室管膜下强回声光
5、团（箭头） 室管膜下出血20头颅B超脑室内出血伴室管膜下出血左矢状切面:室管膜下出血（箭头）侧脑室内出血（箭头）侧脑室无扩张21头颅B超脑室内出血伴脑室扩张冠状切面 : 双侧脑 室内出血，侧脑 室明显扩大，左侧更明显22头颅B超脑室内、脑实质出血 冠状切面 :右侧脑室内出血(箭头)破入临近脑实质右颞-枕叶脑实质出血（箭头）23头颅CT室管膜下(箭头）侧脑室体部出血(箭头）室管膜下出血(箭头）24头颅CT侧脑室积血(箭头） 左侧脑室旁脑实质小血肿(箭头） 右室管膜下出血(箭头） 脑室内出血(箭头）脑室扩大（箭头）25头颅CT脑室内出血、脑室扩大26头颅MRI脑室内出血、出血后周围梗死、水肿T1W
6、I T2WI27原发性蛛网膜下腔出血 SAHPrimary Subarachoid Haemorrhage 出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展 蛛网膜下腔（红箭头所示）28出血原发部位在蛛网膜下腔内，是新生儿颅内出血中较常见一种类型p病因 主要为缺氧、酸中毒、产伤p多数出血量少，无临床症状，或易激惹、肌张力异常等轻的神经系统表现，多于1周内恢复正常。p部分生后第2天发生惊厥，但发作间歇表现正常p 预后 大多数良好，极少数因大量出血短期内死亡或遗留交通性或阻塞性脑积水。临床特点29头颅B超蛛网膜下腔出血冠状扫描:示蛛网 膜下腔 （E）和 半球裂隙（
7、I）显 著增宽，蛛网膜 和皮层表面回声 增强，S为矢状窦30头颅CT外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影,蛛网膜下腔出血（箭头所示）,大脑弥漫性水肿31脑实质出血 IPHintraparenchymal haemorrhagep常见于足月儿，由于小静脉栓塞、毛细血 管压力增高、破裂所致p出血部位、量不同，临床表现及预后而异p少量点片状出血，临床上可无明显症状。 脑干出血可出现瞳孔变化、呼吸不规则和 心动过缓等脑干症状。p主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓32头颅B超脑实质出血冠状切面:双侧大脑半球团块状强回声光团，左侧更重，脑中线轻度移位脑实质出血（箭头)33HIE并皮层下多发灶状
8、出血（箭头）白质小血肿（箭头）白质广泛性水肿 头颅CT34右侧室管膜下出血（箭头）白质血肿 （箭头）头颅CT35半卵圆中心出血（箭头）,皮层下出血（箭头）头颅CT36弥漫性皮层下出血（箭头）及 基底节出血（箭头） ，弥漫性水肿头颅MRI37硬脑膜下出血 SDHSubdural Hemorrhage硬脑膜下腔（红箭头所示）38临床特点p是产伤性颅内出血中最常见的类型p多见于巨大儿、臀位异常难产、高位产钳p助产儿硬膜下血窦及附近血管破裂而发生出血p出血量少无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜 下积液p出血量多，出生24h后出现惊厥、偏瘫或斜视p严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂导 致严重后颅凹出血
9、，引起脑干压迫症状、出生 后数小时死亡。39头颅B超硬脑膜下出血冠状切面:右侧大脑 半球（顶额颞叶）表 面大片无回声暗区， 脑实质受压变形（箭 头）右侧硬脑膜下大 量出血40头颅CT硬脑膜下出血（箭头所示）41天幕缘出血 （箭头所示）头颅CT42小脑出血 CHCerebellar Hemorrhage包括p 原发性小脑出血p 脑室内或蛛网膜下腔出 血扩散至小脑p 静脉出血性梗死p 产伤引起小脑撕裂43p多见于GA32周、 BW1500g的早产儿或有产伤史的足月儿 p严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡 临床特点44头颅B超小脑出血冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声
10、改变，左矢状切面示小脑回声显著增强，小脑失去正常形态，边缘不规则小脑出血（箭头） 冠状切面矢状切面45病因与发病机制临床表现诊 断治 疗预 后预 防46诊 断病史、症状、体征提供诊断线索头颅B超 CT、MRI确诊47头颅B超 p 无创、价廉、床边操作、连续进行p 对颅脑中心部位病变分辨率高，是PVH-IVH特异性诊断手段首选p 出生后尽早进行，1周后动态监测48CT p 有助于了解颅内出血类型p 最适检查时间为生后25天49MRI p 分辨率高，无X线辐射损伤p 轴位、矢状位及冠状位成像清晰显示颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变是确诊各种颅内出血、评估预后的最敏感检测手段。50脑脊液检查
11、p 需与其他引起中枢神经系统的疾病鉴别 时进行p 镜下：可见皱缩红细胞，蛋白含量明显升高、糖含量降低，510天最明显p 乳酸含量低51病因与发病机制临床表现诊 断治 疗预 后预 防52p支持疗法p止血p控制惊厥p降低颅内压p 治疗脑积水治 疗53支持疗法p保持患儿安静，尽可能避免搬动 及刺激性操作p维持正常的PaO2、PaCO2、pHp维持正常的渗透压及灌注压54止 血p维生素K1 5mg/d p维生素C 0.10.5g/d p止血敏 0.125/d55控制惊厥p首选 苯巴比妥钠负荷量20mg/Kg，1530分钟内静脉滴入若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg/Kg1224小时后给维持量，为5
12、mg/Kg.dp 安定苯巴比妥钠无效时加用剂量0.305 mg/Kg，静滴注意 两药合用对呼吸抑制高胆红素血症患儿须慎用 56降低颅内压p颅内高压症状速尿每次0.51.0mg/kg，每日23次，静注中枢性呼吸衰竭小剂量甘露醇每次0.250.5g/kg，静注，每天23次57治疗脑积水p减少脑脊液乙酰唑胺 50100mg/kg.d，分34次口服p 级 级PVH-IVH病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺，每日或隔日1次，总疗程2周至1个月，防止粘连和脑积水（此法尚存争议）p 梗阻性脑积水：脑室外引流，以缓解脑室内压力 脑室-腹腔分流术p 顶骨帽状腱膜下埋置储液器（Ommaya reservoir）58病因与发病机制临床表现诊 断治 疗预 后预 防59预 后与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关早产儿脑实质大量 出血严重慢性缺氧、级PVH-IVH死亡率高，存活者留有 神经系统后遗症预后差!60病因与发病机制临床表现诊 断治 疗预 后预 防61预 防p加强孕妇保健工作，提高产科技术减少围生儿窒息和产伤；对患有出血性疾病的孕妇及时治疗。p提高医护质量，避免医源性颅内出血发生
