COPD急性加重期治疗

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1、COPD急性加重期的治疗Date1 一 何谓COPD 慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Lung Disease，COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与 肺 部 对 或有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。Date2 COPD占疾病死亡原因的第六位，影响45岁以上人口的4%6%，1985年美国估计COPD病人达540万人，在65岁以上人口中因COPD死亡的比率继续上升。我国的发病人数亦高，据最近部分地区统计，在15岁以上人口中，COPD患病率约3%。Date3 症状 1.咳嗽: 常为长期慢性咳嗽,部分患者在早晚咳嗽明显。 2.咳痰:

2、常为白色粘痰,合并感染时有脓痰。 3.气短: 劳力性气促,进行性加重。 4.喘息: 部分患者有喘息的表现。Date4 体征 早期可不明显，通常可有桶状胸；肺界移动度下降；叩诊过清音；肺泡呼吸音降低，呼气延长，可有湿罗音，少数患者有干罗音。当合并有呼吸衰竭和肺心病时有相应的体征。Date5 X线征象 1.慢性支气管炎的表现:如肺纹理增多、 紊乱。合并急性感染时出现斑片状影等 。 2.肺气肿的表现:如肺容量增大,肋间隙 增宽,肋骨走向变平;肺野透亮度和胸骨 后透亮区增加;横膈低平,心影狭长等。 3.肺心病的表现:肺动脉圆锥膨隆,右下 肺动脉干增宽,外周肺野的周围血管纹理 减少、纤细，右心增大等。D

3、ate6 肺功能改变 1.呼气气流阻塞:FEV1/FVC%40%诊断为肺气肿) 、功能残气量（FRC）和残气容积（RV）增加； 肺活量下降；RV/TLC增大。 4.DLCO下降。 5.动脉血气:合并呼吸衰竭时,早期出现轻至中 度低氧血症,随病情进展出现高碳酸血症。Date7项目草案指南定义COPD与慢性支气管炎气流阻塞（受限）的特 征COPD诊断气流阻塞特征的慢性支 气管炎或（和）肺气肿无气流阻塞的慢性支气 管炎或（和）肺气肿不 属于COPDFEV1%预计值 FEV1/FVC是敏感指标综合分 析，肺功能有重 要意义气流受限特征性疾病， ，与肺部对有害颗粒或 有害气流异常炎症反应 有关 慢性咳嗽

4、、咳痰常先于 气流受限多年存在，但 不是所有 咳嗽、咳痰症 状的患者均会发展为 COPD，后者可视为 COPD高危期FEV1/FVC4次 FEV150%FEV135%,支 气管慢性感染内酰氨类喹诺酮类,阿 莫西林/克拉 维酸、第2、3 代头孢、第2 代大环内酯 喹诺酮类、第 3代头合并氨 基、亚胺培南Date18 院外治疗 对于COPD加重早期，病情较轻的患者可以在院外治疗，但需特别注意病情变化，及时决定送医院治疗的时间。Date19 1. 增加原用支气管扩张剂的剂量或使 用频率。 2. 联合使用抗胆碱能药（吸入剂）和 受体激动剂（吸入剂），直至症状好 转。 3 根椐病情需要，给予高剂量的雾化

5、 吸入药物，直至症状好转。 4 必要时加用口服糖皮质激素，特别 是当患者的FEV150%预计值时，疗程一 般为10天。 5 有感染征象者需使用抗生素。Date20 支气管扩张剂2激动 短效定量雾化吸入 喘康速 喘乐宁 长效定量吸入 沙美特罗 福莫特罗 抗胆碱药 异丙托溴铵（ipratropium） 噻托溴铵 （tiotropium）茶碱类药物 缓释型或控释型糖皮质激素 6周3月吸入型激素Date21 复方吸入剂药物剂型常用剂量沙丁胺醇 100g+异 丙托溴铵20 g定量吸入剂 2吸 q I d ，最高剂量 ：12吸/日沙丁胺醇 2.5 g+异 丙托溴铵 0.5 mg定量吸入液 (2.5ml)2

6、.55ml/ 次,每日3 4次Date22 吸入性抗胆碱药 药物 剂型常用剂量 异丙溴托铵 定量吸入剂 (20g/吸) 定量吸入液 (500 g/ 吸) 雾化吸入液 0.025%2吸 qid500 g tid0.4 2ml(100 500g)tid 噻托溴铵吸入粉剂 (18 g)1吸/日Date23 祛痰药（粘液溶解剂） 盐酸氨溴素（ambroxol） 乙酰半胱氨酸 抗氧化剂 N乙酰半胱氨酸（富露施） 免疫调节剂 疫苗 肺炎球菌疫苗 流感疫苗Date24 慢阻肺急性加重相关的细菌主要为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌，但在AECB患者中，痰培养阳性率最多也仅为50%，且由于痰液排出经过口

7、腔，而在口咽部也会有细菌定植，包括肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，因在稳定期慢阻肺患者也会分离到这些细菌。Date25 COPD细菌学研究（纤支镜获取标本）作者病例诊断 方法细菌 阳性 率细菌种类Fagon 等199050PSB50副流感嗜 血杆菌 肺炎链球 菌 流感嗜血 杆菌 卡他莫拉 菌Date26Monso 199520例PSB51.7流感 肺炎链 球 铜绿假 单孢菌 卡他莫 他菌Soler等 199850例PSB46流感 铜绿 肺炎卡 他Date27 抗感染治疗 1.重锤猛击(hitting hard) 2.序贯治疗(sequential) 3.降阶梯治疗(stepdown） 病原学特异性治

8、疗: 不动杆菌:碳青霉烯类氟喹诺酮加氨基 糖甙类、氨曲南、头孢他啶、头孢曲松 、头孢噻肟。 次选：内酰胺/ 内酰胺抑制剂Date28 住院治疗指征 1 症状明显加重，如突然出现静息时呼吸 困难 2. 出现新的症状（如发绀、外周水肿） 3. 原有治疗方案失败 4. 有严重并发症 5. 新近发生心律失常 6 诊断不明确 7 年老患者出现病情加重 8 院外治疗不力或条件欠佳9. 曾经有发生危重发作的病史Date29 收入ICU的指征 1. 严重呼吸困难，且对初始治疗反应不 佳。 2 . 精神紊乱、嗜睡、昏迷。 3. 经氧疗和无创正压通气（NIPPV）后 低氧血症（PaO250mmHg）仍持续或进 行

9、性恶化/或高碳酸血症（PaO270mmHg ）严重或恶化，和/或呼酸（PH7.30） 严重或恶化。Date30 （三） 治疗方案 1. 氧疗：鼻导管或Venturi面罩吸氧；必要时给予无创性人工通气，密切监测动脉血气。 2. 给予支气管扩张剂：短效受体激动剂 如不能迅速见效，加用抗胆碱药（吸入剂） 如病情严重或治疗效果欠佳，再加用茶碱类药物（静脉给药） 可采用雾化吸入的方法给予支气管扩张剂。Date31 3. 糖皮质激素：必要时口服或静脉给药。 4. 其他治疗：根椐病情需要防治感染， 清除痰液，通畅气道，考虑应用无创性机械通气 治疗合并存在的肺心病、心衰、心律失常或其他 合并症，一般性治疗、营

10、养支持、密切监护、注意体液平衡等。 Date32 机械通气：无创性机械通气，COPD急性加重期患者应用无创伤性正压通气(NIPPE)可以降低PaCO2,减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，避免漏气，从低压力开始逐渐增加辅助呼吸压和采用有利于降低PaCO2的方法，从而提高NIPPV的效果。 Date33 NIPPV其应用指征尚不统一，表3所列标准可 作为参考。 表3 NIPPV在COPD加重期的选用和排除标准 选用标准(至少符合其中2项) 中至重度呼吸困难、伴辅助呼吸肌参与呼吸 并出现胸腹矛盾运动 中至重度酸中

11、毒(pH7.307.35)和高碳酸血 症（PaCO24560mmHg） 呼吸频率大于25次/min . 排除标准(符合下列条件之一) 呼吸抑制或停止 嗜睡、神志障碍及不合作者Date34 续表3 易误吸者(吞噬反射异常、严重上呼吸道 出血) 痰液粘稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食道手术 头面部外伤、固有的鼻咽部异常 极度肥胖 严重的胃肠胀气 Date35 有创性（常规）机械通气 在积极药物治疗的条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常和（或）神志改变时宜用有创性机械通气治疗。有创性机械通气在COPD加重期的具体应用指征见表4 Date36 表4 有创性机械通气在COPD

12、加重期的应 用指征 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现 胸腹矛盾 危及生命的低氧血症（PaO240mmHg或 PaO2/FiO2200mmHg) 严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血症 呼吸抑制或停止 嗜睡,神志障碍 Date37 续表4 严重心血管系统并发症（低血压、休克 、心力衰竭） 其他并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺 炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔 积液） NIPPV失败或存在 NIPPV排除指征（见表 3） Date38 营养支持 肠内肠外营养制剂 凡命、乐凡命 力能脂肪乳 球蛋白 蓉生静丙Date39 COPD急性加重期治疗后出院标准 1.每日需要吸入2激动剂的次数少于qid 2.现已能在房间里走动; 3.病人睡眠时不会因频繁的呼吸困难而憋醒; 4.引起呼吸道疾病因素已得到稳定的控制; 5.静脉治疗停止后,病人能稳定1224小时; 6.已教会病人或家庭护理者正确地使用药物; 7.已按排随访或社区观察。Date40