胆结石、慢性胰腺炎

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1、慢性胰腺炎胆结石一、分类1、按所在部位分为胆囊结石、肝内胆管结石和胆总管结石。 胆囊结石： 多为胆固醇和混合性结石。胆石在胆囊内，一般不引起黄疸，也不产生绞痛( 除 非卡住了胆囊管)。患者平时偶有中上腹或右上腹的饱闷感，有嗳气、嗳酸、腹胀等 消化不良症状。在吃油腻食物后，症状可以加重。也有部分病人可以终身没有症 状。 肝内胆管结石： 多为胆红素结石。肝内胆管结石占胆石症的15%左右。由于胆石较小，呈泥沙样， 容易往下流动，因此多数同时有胆总管结石。病人常从幼年时就有反复发作的腹 痛、发冷、发热、黄疸等病史。这是由于胆石阻塞了胆汁的流通，胆汁被阻塞不能 排出，就转而进入血液中，这时病人的眼睛、皮

2、肤就会发黄。这种现象叫作“梗阻 性黄疸”。胆道被阻塞，时间一长，细菌就乘机在胆道中繁殖产生毒素，引起胆道 炎。还能进一步侵入全身，引起中毒、休克、血压下降、脉搏增快、神志淡漠、白 血球超过20.0109/L，体温达39以上，医学界把这种现象叫“重症胆管炎”。其 他还能上行感染引起肝内化脓性胆管炎、肝脓肿等。 胆总管结石： 多见于胆红素结石。胆石可以原发于胆总管，也可以来自胆囊或肝内胆管。当胆 石在胆总管内卡住时，病人出现疼痛，常有黄疸、寒战、发热，大便呈灰色，小便 颜色加深如浓茶一样。如此时又有胆总管炎症时，就能导致高热、昏迷等严重征 象。当胆石移动位置或从胆道口排到十二指肠内，病人的黄疸及炎

3、症症状都可趋向 消退。2、根据胆结石化学成分分类，结石通常分为：胆固醇结石、胆色素结石和混 合型结石（二者的混合物） 胆固醇结石。大部分胆汁中的胆固醇来源于肝细胞的生物合成，而不是饮食中胆固 醇的分泌。胆固醇结石的形成，主要是由于肝细胞合成的胆汁中胆固醇处于过饱和状 态，以及胆汁中的蛋白质促进胆固醇晶体成核的作用。另外，胆囊功能受损，致使胆 汁淤滞，更促发了胆结石的形成。 胆红素结石。这种结石是因胆汁中非结合性胆红素含量增高，并与钙离子相结合， 产生胆红素钙沉淀，在粘液的凝聚作用下形成结石。它主要由胆色素、钙盐、细菌、 虫卵等组成。结石的大小不等，小的像泥沙，大的有黄豆大小，外表为黑色或棕红色

4、 ，数目较多，体积较小，常常随胆汁的排放流动，成为胆总管结石。黑色结石主要在 患有肝硬化或慢性溶血性疾病患者的胆囊内形成，而棕色结石则既可在胆囊，又可在 胆道内形成。细菌感染是原发性胆管结石形成的主要原因。原发性胆管结石在亚洲十 分常见，感染源可能归咎于寄生虫如华支睾吸虫或其它病因所致。 混合性结石。不论是胆红素结石或胆固醇结石，在结石形成后，又可以在原来的结 石外面，再有胆固醇或胆色素、钙盐的沉积，从而形成胆色红胆固醇混合性胆石。由 于所含成份比例不同，可表现各种颜色和形状，一般多见的为球形或多面形，颜色有 灰白色、黄色、棕色、黄绿色、黑色，剖面为层状，各层色调不一，X线平片常可显 影。3、

5、胆结石按病因分类 感染性结石。多发性、多面体、棕黄色的胆色素结石。 代谢性结石。有黄白色表面呈桑葚样的胆固醇结石。 潴留性结石。主要为卵圆形、棕黄色、质地脆软的色素结石。 混合性结石。同时具有感染和代谢两种外观特石点的结。二、病因1.激素因素 胆结石病人中女性占多数，其原因是由于女性身体中雌激素水平高，会影响 肝内葡萄糖醛酸胆红素的形成，使非结合胆红素增高;雌激素又影响胆囊排空 ，引起胆汁淤滞，这样极易形成结石。绝经后用雌激素者，胆结石发病率增 多。2.疾病因素肝硬化病人胆结石的发生率明显高于正常人，这与肝硬化病人身体中对雌激素灭活功能降低，雌激素水平较高，以及又有慢性溶血，胆囊收缩功能低下，

6、胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素有关。蛔虫感染者不注意饮食卫生感染蛔虫病者，蛔虫逆流至胆道产卵或死亡后，就会成为结石核心，生成结石。3.肥胖因素体重超过正常标准15%者，胆结石的发病率比正常人高5倍。肥胖者大多脂肪和胆固醇摄入过多，加之肥胖者大多活动少，易生胆结石。5.遗传因素。遗传因子在明确胆结石危险性方面显然起着重要作用。胆结石在胆固醇胆石症患者的近亲中更经常产生。美国西南部的当地美国人患胆固醇胆石症的危险性很大(80%)，这一点似乎包含一种遗传因素。4.饮食因素饮食偏荤喜甜者，其脂肪和胆固醇摄入多，易形成胆固醇结石;甜食过多又促进胰岛素分泌，会加速胆固醇沉积;经常不吃

7、早餐会使胆酸含量减少，胆汁浓缩，利于结石形成。长期低脂饮食者，低脂肪会影响机体对营养的吸收，造成胆汁缺乏及营养不良，引起结石；平时不太爱喝水，或者饮用含钙镁离子较多“硬”水，胆汁也容易浓缩、生成结石。三、临床表现1. 腹痛。是胆结石患者主要的症状，临床上多数患者是以腹痛来就诊的。胆结 石发作时多有典型的胆绞痛，其特点为上腹或右上腹阵发性痉挛性疼痛，伴有 渐进性加重，常向右肩背放射。腹痛原因为结石由胆囊腔内移动至胆囊管造成 结石嵌阻所引起。2.黄疸。并不是胆结石患者特有的症状，很多肝胆疾病都会出现黄疸的症 状。部分胆结石患者可以出现一过性黄疸，多在剧烈腹痛之后，且黄疸较 轻。胆囊结石伴胆管炎，肿

8、大胆囊压迫胆总管，引起部分梗阻，或由于感 染引起肝细胞一过性损害等，都可造成黄疸。表现为眼睛巩膜颜色变黄。3. 发热与寒战。发热主要是胆结石炎症引起的。部分坏疽性胆囊炎及化脓性 胆囊炎可有寒战高烧，应加以鉴别。4.胃肠道症状。胆结石急性发作时，继腹痛后患者常有恶心、呕吐等胃肠道 反应。呕吐物多为胃内容物，呕吐后腹痛无明显缓解。急性发作后常有厌油 腻食物、腹胀和消化不良等症状。四、胆结石可能会癌变胆结石是胆囊癌发病诱因。胆囊长期受慢性炎症和胆结石内胆酸、胆碱的刺激 ，容易使胆囊粘膜发生癌变。由于胆囊癌患者往往都有胆结石，因此诊断时经 常误诊。2胆结石患者还应注意烟酒等一些有刺激性的都不要沾染，烹

9、调食物 少用煎、炸，多采煮、炖、清蒸的方式。3结石患者对脂肪的摄入也要适当限制，不能吃脂肪含量多的高汤及 美乃滋的食物。牛奶只可饮用脱脂牛奶。高糖分的食物或加工食物 也不能食用。不能吃易产生气体的食物，如：马铃薯、甘薯、豆 类、洋葱、萝卜、汽水饮料，以及酸性的果汁、咖啡、可可等。4限制胆固醇的摄取量。少吃动物内脏、蛋黄等含高胆固醇的食物。 晚上不要熬夜,俗话说病三分治，七分养，平时要注意饮食及生活习 惯的调整。5在水果营养方面，专家建议不宜吃凉性好寒性中的水果：少吃西 瓜、香蕉、梨等水果，以及冷饮等生冷性寒之物。富含维生素A和维 生素C的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物则有助于清胆利湿、溶解结 石

10、，应该多吃。五、营养治疗1胆结石患者应每天规律地吃三餐、多喝水，特别是早餐一定要吃。 食物可以刺激胆囊收缩激素的分泌，使得胆囊收缩，浓缩粘稠的和 有少量胆泥的胆汁均会被排到肠内帮助消化。六、胆石症的常规诊断方法1.B超检查。是胆结石的检查的第一个方面：该项检查具有方便、无创伤、诊断准确性 高的优点，不论事急性发作还是间歇期都是胆石症的首选检查方法。特别是胆囊结石准 确率高，诊断准确率可达95%以上，是临床首选，尤其是对于老年人和重症患者，可以 在床边施行。肝总管结石及肝内胆管结石也多能在超声检查中发现，但是胆总管下段结 石位于十二指肠后，受胃肠腔内气体干扰而难以显示。肝内胆管结石可因肝内血管壁

11、钙 化等因素影响出现假阳性或结石太小缺乏与胆汁对比而出现假阴性。需要注意的是，检 查的前一天晚上十点到第二天检查结束之前，不能吃任何东西，需要空腹。2.CT检查。是胆结石的检查的第二个方面：B超诊断胆囊结石的敏感性比CT高，具有典 型的征象，因此胆结石一般不选择CT检查。当高度怀疑胆总管结石或肝内胆管结石，或 者原因不明的肝内外胆管梗阻，经B超检查又不能明确诊断者可行CT检查，CT检查可以 明确胆管梗阻的部位和原因，不受气体干扰，是临床上确定梗阻性黄疸病因的重要检查 方法，其准确率达87%98%。3.X光摄影：X光检查只能诊断大约10%15%的胆结石，而这些胆结石都是钙化程度比较 明显的，才可

12、以在X光片上显示出来。4.计算机断层摄影：可以用来评估结石钙化的程度。5.另外，核医扫描(用在急性胆囊炎检查比较多)、内视镜逆行性胆道和胰道造影术和穿 胆道造影术，也有不错的诊断率，可以清楚地把阻塞的部位显现出来，但较不方便经济 ，病人也会感觉不适。1慢性梗阻性胰腺炎：由胰管梗阻引起一、分类2慢性钙化性胰腺炎：主要有胰管内或实质内钙化3慢性炎性胰腺炎：指的是胰腺外分泌实质破坏而代之 以致密的纤维化二、病因导致慢性胰腺炎的原因有：创伤与手术，代谢障碍，营养障碍，遗传因素，内分 泌异常等，拟分述为下。胆系疾病（26%）：主要为胆管结石，可由结石嵌顿或游走时造成Oddi括约肌炎症水肿致十二指肠乳 头

13、部梗阻致胰液淤滞，胰管内压增高，造成小胰管与腺泡破裂，胰液深入胰腺间质 ，胰蛋白酶激活后导致一系列胰酶的连锁反应及自身消化，反复的梗阻及胰液分泌 增加，导致胰腺反复的炎症，最终纤维化造成慢性胰腺炎，临床上行胆石症手术时 ，术者常可扪及肿大，变硬，质地不均的胰头慢性炎症表现，乃典型的胆源性胰腺 炎。此外，胆管蛔虫，Oddi括约肌水肿，痉挛，纤维狭窄，畸形，肿瘤等均可造成胆 总管下端及胰管梗阻，从而导致慢性胰腺炎。酗酒（20%）：酒精致慢性胰腺炎的原因尚不完全清楚，通常认为：酒精刺激胃酸分泌增多， 激发十二指肠分泌胰泌素及促胰酶素，致胰液分泌增加，同时酒精刺激十二指肠黏 膜，造成Oddi括约肌痉挛

14、，导致胰管内压增高;酒精致胰液中蛋白质和碳酸氢盐浓 度增加，胰液中蛋白质与钙结合形成一种稳定的沉积物，附着于小胰管壁上，形成 蛋白栓子，造成胰管的狭窄和梗阻，进而造成腺泡上皮的萎缩和坏死，间质的炎症 及纤维化形成;酒精直接造成腺泡细胞浆的退行性变，线粒体肿胀，脂质堆积，胰 管上皮细胞损伤等。外伤与手术（18%）：外伤与手术是急性胰腺炎的常见原因，只有在创伤严重或损伤主胰管后 方可能引起慢性胰腺炎，腹部钝性损伤或手术造成胰腺组织广泛挫伤后可 导致慢性胰腺炎，胰腺附近脏器的病变或胃后壁穿透性溃疡，亦可导致胰 腺组织破坏而形成慢性胰腺炎。代谢障碍 （10%）：高脂血症病人中，慢性胰腺炎发生率相对较高

15、，多认为与高脂血症时胰 毛细血管内有较高浓度的乳糜微粒及游离脂肪酸，造成栓塞并损伤毛细血 管内膜所致，亦可能由于高脂血症时，血液黏滞度增高，微静脉及小静脉 中的血流阻力增大，血液淤滞，血栓形成导致胰腺组织缺血，形成慢性胰 腺炎，酒精，妊娠，口服避孕药，长期应用雌激素及维生素A等均可引起高 脂血症。营养障碍 （5%）：低蛋白饮食可导致慢性胰腺炎，多见于东南亚，非洲及拉丁美洲各国， 近年发现高脂摄入与胰腺炎发病间存在相关性，动物实验亦证明，高脂摄 入使胰腺敏感而易发生慢性胰腺炎，欧美，日本的病人常与高脂摄入量有 关。遗传因素 （5%）：遗传性胰腺炎(hereditary pancreatitis)

16、较少见，属染色体显性遗 传。 胆道先天畸形如胰管分离症，胆胰管汇合异常者常伴有慢性胰腺炎发生， 多因胰液引流不畅所致。 内分泌异常：甲状旁腺功能亢进时可出现高钙血症，约7%19%伴有慢性胰 腺炎发生，高钙血症时，胰液内含钙量增高，易在酸性胰液中沉淀而形成 胰结石;高钙尚可激活胰酶，促使胰腺炎发生。肾上腺皮质功能亢进时，皮质素可增加胰腺的分泌量及黏稠度，导致胰 液排泄障碍，压力增高引起胰腺炎。1.腹痛。是主要临床症状。腹痛剧烈，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹 ，放射至背部。累及全胰则呈腰带状向腰背部放射痛。饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒 后1248小时期间发病，出现腹痛。胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛。2.恶心、呕吐常与腹痛伴发呕吐剧烈而频繁。呕吐物为胃十二指肠内容，偶可伴咖 啡样内容。3.腹胀。早期为反射性肠麻痹，严重时可由腹膜后蜂窝织炎刺激所致。邻近胰腺的 上段小肠和横结肠麻痹扩张。腹胀以上腹为主，腹腔积液时腹胀更明显，病人排 便、排气停止，肠鸣音减弱或消失。4.腹膜炎体征 水肿性胰腺炎时，压痛只限于上腹部，常无明显肌紧张。出血坏死性胰腺炎压痛明