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1、第一节 尿的生成过程肾的功能与解剖复习第二节 尿的浓缩和稀释第三节 肾脏泌尿功能的调节第八章 排泄第四节 尿 液 及 其 排 放肾的功能与解剖复习一、肾脏功能:(一)泌尿:排除代谢终产物、过剩的电解质及进入体 内的异物;调节细胞外液量和血液的渗透压;调节水、电解质和酸碱平衡。(二)内分泌:对血容量和血压起调节作用的肾素;刺激骨髓造血的促红细胞生成素;具有强烈舒血管作用的前列腺素等。二、人体的排泄器官及其排泄物 排泄：由排泄器官将体内一些物质经血液 循环排出体外的过程。 排 泄 器 官 排 泄 物 肾 脏 水、尿素、肌酐、盐类、药物、毒物、色素等肺 脏 co2、水、挥发性药物等皮肤及汗腺 水、盐
2、类、少量尿素等消 化 道 钙、镁、铁、磷等无机盐,胆色素,毒物等唾 液 腺 重金属、狂犬病毒等 三、肾的功能解剖 (一)肾单位肾 小 体肾小球肾小囊肾 小 管近球小管近球小管近球小管袢升细段袢升粗段远曲小管袢降粗段近曲小管袢降细段(二)两种肾单位比较皮质肾单位近髓肾单位数 量多(85-90%)A口径少(10-15%)体 积较大较小A入 A出 21A入 A出A出后的 毛细血管袢长度分布于皮质部 的肾小管周围还形成U形 的直小血管肾素含量短长多少皮 质 肾 单 位 近 髓 肾 单 位(三)球旁器1.近球细胞： 入球A膜内的肌 细胞呈上皮样变， 内含分泌颗粒=肾 素； 对牵张刺激敏感 感受器； 肾交
3、感N支配。2. 致密斑： 入球A与远曲小管联接处，细胞呈立柱样 变、斑状突起；对远曲小管中的Na+、Cl-敏感，并将 信息经间质细胞传递至近球细胞，调节肾素的释放。（四）肾的血液循环1.肾的血液循环特征血液分布不匀：皮质外髓内髓 = 1.000.250.06压力高低不同： 自身调节机制：肌源学说 管-球反馈流量心输出量1/41/5；在80-180mmHg范围内，通过自身调节保持稳定 。流量大，一定范围内相对稳定：肾小球毛细血管网高利于滤过； 肾小管毛细血管网低利于重吸收。2.肾血流量的调节方式 自身调节：肌源学说：当A压A 管壁平滑肌紧张性而收缩 血流阻力肾血流量保 持稳定；管-球反馈：N-体
4、液调节： 应急时交感N兴奋 肾血管收缩 肾血流量 ；应急时NE、E、VP、A分泌肾血管收缩 肾 血流量。当肾血流量和肾小球滤过率致密 斑感受到远曲小管液Na+Cl-致密斑将此信息 反馈至肾小球肾血流量和肾小球滤过率恢复。尿的生成过程：1.肾小球的滤 过作用2.肾小管和集 合管的重吸收作 用 3.肾小管和集 合管的分泌作用第一节 尿的生成一、肾小球的滤过功能 滤过三要素:屏障动力阻力(一)滤过屏障滤过膜外层 中层内层水分子阳离子葡萄糖小分子 阴离子白蛋白蛋白质1.组成机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成 。静电屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。机械屏障决定了溶质分子的半径不同，通 透性
5、不同： 2.滤过屏障的通透性特征：如:Hb的分子量为 64000本可通过，但在血浆 中与球蛋白结合成复合物1.8nm能自由通过 半径 1.83.6nm能部分通过3.6nm完全不能通过(白蛋白) 分子量69000单体可通过时则不能通过，正常无Hb尿；但当大量溶血时，游 离的Hb Hb尿。带正电荷的溶质最 易通过；中性溶质此之 ；负电荷溶质不能通过 。 静电屏障决定了溶质分子所带电荷的不同， 通透性不同：肾炎时带负电荷的 糖蛋白减少或消失，出 现蛋白尿。入球端有效滤过压=6.0 (2.67+1.33) =2.0kPa(15mmHg)0有滤液生成出球端有效滤过压=6.0 (4.67+1.33)= 0
6、kPa(0mmHg)0无滤液生成(二)滤过的动力 有效滤过压=毛细血管压-（血浆胶体渗透压+囊内压）特点：正常时，毛细血 管压和囊内压基本不变， 胶体渗透压易变（胶体物 质滤不出）。特点：正常时，出球段 除血浆流量快时外，一般 无滤出，故为滤过的贮备 段。(三)肾小球滤过功能的度量指标1.滤过率（glomerular filtration rate,GFR) 概念：单位时间内两肾生成的超滤液量。 GFR两肾原尿量 ml/min/1.73m2125ml/min/1.73m2= 180L/d/1.73m2测定方法：用测定菊糖的血浆清除率代表GFR。(后述) 2.滤过分数(glomerular fi
7、ltration fraction GFF) 概念：GFR与每分钟肾血浆流量的百分比。 GFF GFR肾血浆流量100 125660 100 19 (四)影响滤过的因素 1.滤过膜面积通透性机械屏障作用血尿 （如：肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放 导致滤过膜孔、裂增大）静电屏障作用蛋白尿 （如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失）正常时肾小球都活动滤过面积=1.5m2 急性肾炎毛细血管腔狭窄或阻塞滤过面积GFR尿量 2.有效滤过压构成决定滤过的因素，也是影响滤过的因 素，构成因素中的任一因素发生变化,均会影响 GFR。2.有效滤过压肾小球 Cap.血压血浆胶体 渗透压囊内压有效 滤过压 GFR
8、尿量= 如：大失血交感N+、NE Cap.收缩高Bp病晚期肾A入硬化而缩小如：快速大量输液稀释胶渗压如：结石、肿瘤3.肾小球血浆流量由图可见：三条曲线分别代表 不同肾小球血浆流量(RPF)时血浆胶 体渗透压(COP)上升的斜率。 曲线A: RPF COP速快 曲线C: RPF COP速慢 曲线B:正常RPF时COP速由图可见：沿着毛细血 管全长，随着水和溶质的滤出 ，胶体渗透压渐有效滤过 压渐(=0时称滤过平衡)滤 过平衡的位置决定着毛细血管 滤过的长度。 结论： RPF快COP速慢滤过平衡位 置近出球A端GFR；反之则GFR。 影响因素滤过滤过 率的变变化 滤过滤过 膜滤过滤过 膜的孔径滤过
9、滤过 率（血尿）滤过滤过 膜带负电带负电 荷滤过滤过 率（蛋白尿）滤过滤过 膜面积积滤过滤过 率（肾肾炎） 有效滤过压滤过压毛细细血管血压压滤过滤过 率（大失血）血浆浆胶体渗透压压滤过滤过 率（快速大量输输液 ）囊内压压滤过滤过 率（结结石、肿肿瘤） 肾肾小球血浆浆流量滤过滤过 率（中毒性休克）小结：影响滤过的因素肾小管与集合管的转运功能是指其分泌和排泄作用。分 泌:指小管上皮细胞将自身代谢产物排入管腔的过程。重吸收:指小管上皮细胞将原尿中某些成分重新摄回血液的 过程。二、肾小管和集合管的重吸收功能重吸收的方式 被动：单纯扩散易化扩散主动：(原发主动、继发主动)泵协同转运1.Na+的重吸收(1
10、)Na+重吸收机制：前半段：主动过程。 管腔膜：.Na+分别与 葡萄糖、氨基酸、HCO3-、 PO43-、等同向偶联转运；. Na+与H+逆 向偶联转运。 管周膜：Na+-K+泵。 (一)几种物质的重吸收K+Na+小管上皮细胞内基底膜侧 膜后半段：被动过程。 Cl-顺浓度差经紧密连 接处重吸收管两侧电位 差Na+顺电位差经紧密 连接处重吸收。(2)Na+重吸收特点：存在泵-漏现象。 (即：净Na+重吸收量主动重吸收量回漏量)细胞间隙内Na+渗透压细胞间隙内静水压部分Na+和H2O回漏入管腔内上皮细胞的紧密连接被撑开管腔膜Na+易化扩散入上皮细胞内管周膜Na+泵将Na+泵出上皮细胞H20顺渗透压
11、进入上皮细胞间隙2.葡萄糖的重吸收 (1)重吸收部位:仅限于近曲小管(尤其前半段)。 (2)重吸收机制:继发主动。葡萄糖小管上皮细胞内K+Na+管腔膜：葡萄糖与Na+依赖载体的 同向偶联转运入细胞内。管周膜：葡萄糖顺浓度差经载体易化 扩散进入细胞间隙(单一转运)。Na+被管周膜Na+泵泵出Na+i为管腔膜葡萄 糖协同转运提供动力。因此，将管周膜Na+泵的活动称原发主动；将葡萄 糖在管腔膜的协同转运称继发主动。管周膜泵载 体葡萄糖(3)葡萄糖重吸收的特点：具有一定的限度(可能与协同转运载体的 数目有限有关)。肾糖阈:尿中刚刚出现糖时的血糖浓度(或不出 现尿糖的最高血糖浓度)。正常值：160180
12、mg（8.910.1mmol/L）。 当全部肾小管对葡萄糖的吸收能力都达到极限, 尿中的糖量与滤出的增多量相等时的血糖浓度。正常值：成人男性为375mg(20.8mmol)/min/1.73m2,成人女性为300mg(16.7mmol)/min/1.73m2。葡萄糖吸收极限量(TMG):3.K+的重吸收原尿中的K+绝大部分(70)在近端小管被重 吸收入血,终尿中的K+主要是由远曲小管和集合管分 泌的。 K+重吸收的机制:主动过程(尚不清楚)。K+管内 K+管外140(4mol/L)(150mol/L)是逆浓度差进行的，故认为是主动的。4.HCO3-的重吸收 (1)重吸收的机制：被动过程 。 (
13、2)重吸收的特点：HCO3-的重吸收不是以HCO3-的形 式而是以CO2的形式 重吸收的；HCO3-的重吸收优 先于Cl-的重吸收；HCO3-的重吸收与 Na+-H+逆向交换呈正 相关(H+分泌重 吸收HCO3-)。5.Cl-的重吸收机制:被动过程。由于Na+、葡萄糖、氨基酸等物质已在近 曲小管的前半段主动重吸收后半段的管内外 Cl-的浓度差(高2040%)Cl-顺浓度差经紧 密连接处(称细胞旁路途径)进入细胞间隙。由于Cl-的被动重吸收后半段的管内外 电位差Na+在后半段顺电位差的被动重吸 收。 除髓袢升支粗段为主动重吸收外，其余皆 为被动重吸收。特点：6.H2O的重吸收重吸收机制:被动过程
14、（渗透作用）。重吸收途径：细胞旁路；H2O通道。重吸收特点： 类同Na+，具球-管平衡现象，即重吸收 量始终为滤过量的6570%（后述）。重吸收量不随机体的需要而被调节.故近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响 不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合管 对水的重吸收量。肾小管和集合管物质重吸收的总结 一、Na+重吸收 部 位量机 制特 点近曲 小管60-70% 初段主动(管腔膜Na+-X 偶联转运，管周膜Na+泵) 后段被动(顺电位差经 细胞旁路)定比重吸收(泵 -漏现象) 不受调节髓袢 升支25-30% 细段被动(顺浓度差) 粗段主动(Na+-K+-2Cl- 同向转运体复合物)降支细段对Na+
15、不通透 重吸收量与尿 浓缩机制有关 远曲管 集合管10%管腔膜Na+-Cl-交换 管周膜Na+泵无泵-漏现象 受调节肾小管和集合管物质重吸收的总结 二、H2O重吸收部 位量机 制特 点 近曲 小管65%被动(渗透作用) 细胞旁路 水通道球-管平衡 不受调节髓袢15%降支细段被动(渗透作用) 升支对水不通透远曲管 集合管10% 9.3%被动(水通道)远曲管初段水 不通透 受ADH调节近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而 终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量 。1.小管液中溶质的浓度 小管液中溶质浓度所形成的渗透压,是对抗肾 小管对水重吸收的力量(排出1g溶质，约需溶解于 15ml水)。 如:糖尿病的多尿；渗透性利尿剂-甘露醇、山梨醇(可被滤过而不 被重吸收)。（二）
