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1、 纵膈肿瘤好发部位纵膈肿瘤好发部位l一、前纵膈：畸胎瘤和囊肿、胸腺瘤、胸内甲状腺瘤等。 l二、中纵膈：气管囊肿、心包囊肿、食 管 囊肿、囊状淋巴瘤、淋巴瘤、其他部 位肿瘤的转移淋巴结等。l三、后纵膈：神经源性肿瘤。 l胸腺瘤是最常见的 纵膈肿瘤之一 。 l胸腺瘤次于畸胎瘤，占纵隔肿瘤的20 左右。 胸腺瘤胸腺瘤l胸腺瘤是纵隔、胸腺最常见的肿瘤l病理胸腺瘤主要由淋巴、上皮细胞所构成：l上皮性（占45）l淋巴性（占25）l淋巴上皮性（30）临床表现临床表现l重症肌无力l单纯红细胞再障l获得性丙球缺乏症l系统性红斑狼疮、硬皮病、库欣综合症l压迫无各静脉或上腔静脉梗阻综合征的 表现。剧烈胸痛，短期内症
2、状迅速加重 ，严重刺激性咳嗽， 胸腔积液所致呼吸 困难，心包积液引起心慌气短。 诊断诊断l病史l影像学l纵膈镜l淋巴结活检l穿刺活检分期分期l目前采用最广泛的是由Masaoka等于1981年修 改制定的Masaoka分期法。lI期：肿瘤局限在胸腺内，肉眼及镜下均无包膜 浸润；lII期：肿瘤超出胸腺包膜，并侵犯邻近脂肪组 织或胸膜；lIII期：肿瘤侵犯邻近组织或器官，包括心包、 肺或大血管；lIva期：肿瘤广泛侵犯胸膜和(或)心包；IVb期 ：肿瘤扩散到远处器官。 胸腺瘤良、恶性的判断胸腺瘤良、恶性的判断l周围结构受侵犯为恶性l肿块周围脂肪层：在所有层面上均清晰，为良性在所有层面上均消失，为恶性
3、部分清晰、部分消失，为粘连或侵犯l钙化对鉴别良、恶性无意义良性胸腺瘤的良性胸腺瘤的CTCT表现表现l前纵隔内圆形、卵圆形或分叶状软组织 肿块，大小不一l密度均匀，有囊变，形成低密度区l肿瘤小无轮廓改变，肿瘤大发生轮廓改 变，甚至伸入到中、后纵隔l肿块均匀增强，囊变区无强化恶性胸腺瘤的恶性胸腺瘤的CTCT表现表现l边缘不规则、结节状l肿块较大，侵犯并推移邻近结构l局部浸润邻近结构胸腔积液、胸膜结节心包增厚和/或积液l沿胸膜蔓延到后纵隔l沿降主动脉累及膈肌、后腹膜胸腺瘤与纵隔恶性淋巴瘤鉴别胸腺瘤与纵隔恶性淋巴瘤鉴别l鉴别要点为：寻找淋巴结融合的证据除前纵隔肿块外，在颈部及纵隔其他区域伴有肿大淋巴结
4、肺部浸润的表现胸膜或心包种植，淋巴瘤的影象学表现淋巴瘤的影象学表现l可散在或融合成块，累及相邻的多组淋 巴结l结外浸润时模糊不清l淋巴结的侵犯和分布：前纵隔和气管旁组气管与支气管组和隆突下组后纵隔、纵隔下部、心旁组和胸骨后组淋巴瘤的影象学表现淋巴瘤的影象学表现l对称性侵犯两侧纵隔或肺门，单独侵犯 肺门少见l侵犯大血管、大气管l出现坏死、囊变和钙化（放、化疗后）l有轻度到中度强化l侵犯胸膜、心包和肺组织Fig. 6-9. Non-Hodgkins lymphoma. Diffusely distributed, sharply delineated lymph nodes near the fl
5、oor of the mouth , the cervical perivascular sheath , and sternocleidomastod muscle.Fig. 6-10. Non-Hodgkins lymphoma. The lymph nodes posterior to the internal jugular vein () must be differentiated from the scalenus muscles (), Brachiocervica plexus Fig. 6-17. Plasmocrtoma. A soft-tissUe structure
6、is found near the 2nd right rib, it is located on the lung (). This mass cannot be differentiated from Pancoasts tumor, especially in view of the fact that it also displays slight bone erosion.Fig. 6-19. Hodgkins lymphoma with moderately enlarged, well delineated mediastinal and axilfary lymph nodes
7、 ().Fig. 6-12. N0n-H0dgkins lymphOma. EvidenCe Of an ex- tensive axillary lymphoma () that is mostly isodense as compared with the surrounding muscles.Fig. 6-16. Hon-Hodgkins lymphoma. Extensive mass in the upper anterior mediastinum () with clear regressive changes seen as a delineated, indistincti
8、y hypodense zone after contrast medium administration (), A teratoma must be considered in the dffferential diagnosis when an isolated mass is found.Fig. 6-18. Immunocytoma. EvidenCe of a nodular, some-times confluent mass filling the entire middle mediastinum, including the hila. After contrast med
9、ium adminfstration, there is clear, non-uniform cOntrast enhancement,Fig. 6-13. Anaplastic plasmocytOma. Evidence of a lymph node conglomerate in the right cardiodiaphragmatic angle () .Fig. 6-14. Non-Hodgkins lymphoma. Very subtle lymph node enlargement in the region of the internal mammarian nodes
10、 ().Fig. 6-15. Non-HodgkinS lymphoma. Diffuse permeation of the upper mediastinum by soft- tissue masses. These show slight inhomogeneity after contrast medium administration. The superior vena cava is moderately compressed.治疗原则治疗原则l首选手术l浸润型的外科肉眼切除但仍需根治性放 疗lI期非浸润术后镜下无浸润者不放了，观 察。l晚期仍需积极治疗放疗适应证放疗适应证l浸
11、润型术后l切除不净或仅行活检术的晚期病例l术前放疗l复发病例l剂量：淋巴细胞为主型:50Gy/5周l上皮细胞为主型60-70Gy/6-7周纵隔脂肪瘤纵隔脂肪瘤l包括脂肪瘤和脂肪肉瘤脂肪瘤为成熟脂肪组织外周被以包膜脂肪肉瘤包含未成熟的脂肪细胞及成熟的脂 肪细胞l脂肪瘤好发于前纵隔下部和心膈角CTCT表现表现l脂肪瘤边缘光滑，密度均匀lCT值为负值的肿块。无强化l肿块密度不均，CT值偏高，边界不清楚 并向周围浸润，考虑为脂肪肉瘤或脂肪 母细胞瘤畸胎类肿瘤畸胎类肿瘤l来源于原始生殖细胞，为部分潜殖细胞脱落携入胸腔内演变而成l包括皮样囊肿、畸胎瘤l还包括精原细胞瘤、胚细胞瘤，绒毛上皮瘤等畸胎瘤的病理畸
12、胎瘤的病理l囊性畸胎瘤主要位为外胚层囊壁衬有角化鳞状上皮囊内容物为浆液至皮脂囊壁局部可向内隆起，l毛发、钙化、骨化和牙齿来源于隆起l恶变发生在隆起l实性畸胎瘤由三个胚层构成，还有呼吸、 消化道组织畸胎瘤的畸胎瘤的CTCT表现表现l位于前纵隔，边界清楚、光滑，多为圆 形或卵圆形有壁的肿块l多发性囊肿呈分叶状畸胎瘤多呈混杂密 度，以及钙化和骨化l壁有强化l有继发感染时，其轮廓模糊畸胎瘤畸胎瘤CTCT的特征性表现的特征性表现l脂肪密度为主的肿块含有钙化的实体结 节l肿块并液体，脂肪居上，液体在下，两 者之间有脂-液面或密度羞l在脂-液面处可见毛发团呈线状或索状混杂密度的圆形影畸胎瘤与纵隔原发精原细胞
13、瘤畸胎瘤与纵隔原发精原细胞瘤 鉴别鉴别l男性，青壮年l对放射线敏感，五年生存率为75l前纵隔境界清楚较大的实性肿块，内有 小的低密度区l包膜薄，相邻之脂肪间隙消失l胸壁可受累。胸膜、心包渗液少见l无钙化是重要特征软组织密度肿块软组织密度肿块l软组织密度肿块即为实性肿块l准确定位再判别其性质l胸部CT能提供重要的诊断依据胸内甲状腺胸内甲状腺l胸内甲状腺为胸骨后或纵隔甲状腺肿块l常见于上纵隔胸骨后间隙，气管前间隙，或纵隔的任何部位l肿瘤不大即可产生明显的压迫症状胸内甲状腺胸内甲状腺CTCT表现表现l多数病灶与颈部甲状腺相连l肿块边缘光滑，密度多不均匀，伴单个或多个低密度区，钙化常见l平扫CT值偏高
14、；强化快且持续长l纵隔大血管、气管有推移神经源性肿瘤神经源性肿瘤l后纵隔最常见的肿瘤l病理发生于后纵隔脊柱旁沟的神经组织，位于胸膜外。多数良性，少数恶性来自交感神经干、脊髓神经，偶尔来自迷走神经和肋间神经神经源性肿瘤的神经源性肿瘤的CTCT表现表现l肿瘤本身表现脊椎旁沟内，呈圆形、卵圆形肿瘤与纵隔交角为钝角肿瘤与肺交界面很光滑，与纵隔无分界密度略低于肌肉，液化、含脂、钙化时密度不均匀增强不明显，强化可均匀或不均匀神经源性肿瘤的神经源性肿瘤的CTCT表现表现l肿瘤对邻近脏器的压迫于侵犯对骨骼的压迫性侵蚀或破坏l骨质吸收l椎间孔扩大血管、气管、食管、脊髓移位或将它们包绕或与它们融合纵隔肿大淋巴结纵
15、隔肿大淋巴结l横轴位上较小径线1.0cm时为增大l居纵隔高的几组（ 2L、2R ）和气管旁组（4R）为8mml乳内动脉组和横膈组6mm为增大纵隔结核性淋巴结炎纵隔结核性淋巴结炎l一或几组纵隔淋巴结受累，气管右旁（ 奇静脉淋巴结）常见l受累的淋巴结边界多不清楚，与周围邻 近结构粘连有关l融合成块时，无法区别单个淋巴结l有无钙化对定性有帮助纵隔结核性淋巴结炎的纵隔结核性淋巴结炎的CTCT表现表现l淋巴结密度不均，外周增强，而内部有 一个或数个低密度区结节2cm，结节呈不同程度均匀强化、结节周围脂肪间隙存在结节2cm ，结节内有多灶低密度区，其周围环绕不规则厚度的增强壁，外周脂肪间隙 消失纵隔结核性
16、淋巴结炎的纵隔结核性淋巴结炎的CTCT表现表现结节2cm，结节中央有大而不规则的低密度区，外周为薄而均匀的增强壁，外周脂肪间隙部分消失结节中央有大而不规则的低密度区（ 4050HU ），延至结节外部，且周围脂肪间隙全部消失。增强的壁为101157HU纵隔结核性淋巴结炎的纵隔结核性淋巴结炎的CTCT表现表现l区别结核和其它淋巴结肿大的关键确定淋巴结内有低密度区存在低密度区的位置l当结核性肿大淋巴结密度均匀时鉴别困难结节病结节病l原因不明的全身性、非干酪性肉芽肿l免疫功能低下引起的感染，累及肺实质， 间质和大的支气管l肺结节病大部可以完全吸收治愈，也可形 成间质纤维化、支气管狭窄、肺不张、肺 气肿和肺原性心脏病结节病的病埋特点结节病的病埋特点l以上皮、多核巨细胞为主。并有淋巴细胞浸润的肉芽肿，无干酪坏死l病变后期巨细胞浆内可见包涵体，肉芽渐变为玻璃祥组织，以后形成纤维组织l诊断主要依据
