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1、附件二：重大安全事故隐患检查档案重大安全事故隐患检查档案工程名称： 秀兰禧悦都项目一期（2#、6#楼及地下车库） 建设单位： 青岛康润房地产开发有限公司 施工单位： 青建集团股份公司 监理单位： 青岛平仁工程监理有限公司 填 表 说 明一、填表人应由安全管理人员填写，严禁代签字。 二、填表人对检查内容、检查结果承担相应的安全责任。 三、填表时间应按照隐患检查时间据实填写。 四、填写内容依据各分项表格要求据实填写。 五、填表须使用黑色或蓝色钢笔或签字笔，要求字迹工整，严禁涂改和打印。（一）建筑施工现场深基坑安全隐患源重点监控检查表检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检
2、查时间检查时间检查时间检查时间检查重点内容检查重点内容年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日深基坑设计评审报告深基坑施工方案审批、施工与方案一致情况开挖前基坑及周边环境评估情况周边建筑物基础及地下管线图施工单位资质情况第三方监测单位资质、监测记录情况应急预案、物资准备、人员值班情况土石方施工登记报告情况运输车辆封闭情况开挖与支护同步、联合验收记录情况深基坑沉降位移记录情况其 他 情 况建设单位负责人（签 字）设计单位负责人（签 字）监理单位项目总监（签 字）施工单位项目经理（签 字）施工单位现场技术负责人（签 字）施工单位现场安全员（签
3、 字）第三方监测单位负责人（签字）开挖运输单位负责人（签 字）注：深基坑开挖前、开挖支护过程中应向主管部门报告。各相关单位责任人必须按规定要求（每周至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。（二）建筑施工现场塔机安全隐患源重点监控检查表检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检检 查查 重重 点点内内 容容年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日登记注册、使用登记检验机构检验合格报告周边环境、安全距离安装高度、自由端高度限位、保险装置顶升及附着装置验收塔机基础设置金属结构、螺栓连结钢丝绳维修保养记录塔吊工、信号工、起重工证书安全技术交底应急加固措施产权单
4、位负责人（签 字）安装单位负责人（签 字）总包单位项目经理（签 字）监理单位项目总监（签 字）注：塔机安装前、使用中应向主管部门报告。各相关单位责任人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。（三）建筑施工现场外用电梯及物料提升机安全隐患源重点监控检查表检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检检 查查 重重 点点内内 容容年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日登记注册、使用登记检验机构检验合格报告安装、拆卸方案防坠安全器标定限位、保险
5、装置限位测试记录附墙装置防断绳装置停靠装置钢丝绳接料平台防护门验收记录电梯司机岗位证书产权单位负责人（签 字）安装单位负责人（签 字）总包单位项目经理（签 字）监理单位项目总监（签 字）注：外用电梯及物料提升机安装前、使用中应向主管部门报告。各相关单位责任人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。（四）建筑施工现场吊篮安全隐患源重点监控检查表检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检检 查查 重重 点点内内 容容年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日
6、年年 月月 日日登记注册、使用登记检验机构检验合格报告安装、拆卸方案钢丝绳安全绳悬挂机构安全锁钢丝绳重锤行程限位悬吊平台移位验收记录作业人员上岗证安全技术交底产权单位负责人（签 字）使用单位负责人（签 字）总包单位项目经理（签 字）监理单位项目总监（签 字）注：吊篮安装前、使用中应向主管部门报告。各相关单位责任人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。（五）建筑施工现场脚手架安全隐患源重点监控检查表检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检检 查查 重重 点点内内 容容年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日方案编制、审批、论证钢
7、管、扣件材质作业人员上岗证作业人员技术交底基础、钢底座、木垫板设置情况扫地杆、大横杆设置情况立杆间距剪刀撑搭设情况四层防护设置情况拉节点的设置情况搭设高度超过建筑物1.5 米接料平台吊拉、型钢悬挑梁锚固情况施工单位项目经理（签 字）施工单位现场安全员（签 字）施工单位现场技术负责人（签字）监理单位项目总监（签 字）注：脚手架搭设到一步架、搭设完使用前应向主管部门报告。有关单位责任人必须按照规定要求（每周至少一次）对隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。（六）建筑施工现场大模板安全隐患源重点监控检查表检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查
8、时间检查时间检检 查查 重重 点点内内 容容年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日方案编制、审批、论证钢管、扣件材质作业人员上岗证作业人员技术交底基础、钢底座、木垫板设置情况扫地杆、大横杆设置情况立杆间距4 排以上立杆的必须设置竖向剪刀撑8 米高以上立杆必须设置水平剪刀撑顶托丝杠的使用情况施工单位项目经理（签 字）施工单位现场安全员（签 字）施工单位现场技术负责人（签字）监理单位项目总监（签 字）注：模板支撑系统搭设到一步架、搭设完使用前应向主管部门报告。有关单位责任人必须按照规定要求（每周至少一次）对隐患源的各项内容进行检查，并将检查
9、结果填写在表中。 （七）建筑施工现场起重吊装安全隐患源重点监控检查表检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检检 查查 重重 点点内内 容容年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日吊装方案审批、方案针对性、吊装单位资质起重机械设备的安全保险装置起重机械设备的入场检查、安装验收操作人员上岗证起重钢丝绳、滑轮缆风绳、附着架等加固装置起重索具使用、捆绑状况高处作业人员防护、作业环境防护起重作业超重情况、备吊物被吊物着落点的位置承重情况上下通道专用爬梯、斜道设置构、物件的堆放高度、位置、稳定起重吊装警示标志的设置警戒范围、专人监控施工人员的安全技术交底起重吊装起重设备的登记备案被吊物的捆绑点起重吊装联络信号施工单位项目经理（签 字）施工单位现场安全员（签 字）施工单位现场技术负责人（签字）监理单位总监（签 字） 注：起重吊装前、吊装过程中应向主管部门报告。各相关单位责任人必须按规定要求（每周至少一次）对安全隐 患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表内。
