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1、心血管病循证医学与临床实践陈 灏 珠复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所April, 2008 遵循科学证据的临床医学 1992年由Gordon Guyatt领导的加拿大 McMASTER大学临床流行病教学组首次在 JAMA上提出循证医学的名字 1995年由被称为循证医学之父的Sackett等书写 专著陈述循证医学含义及方法循证医学循证医学 Evidence Based Medicine（EBM) “慎重、准确和明智地应用当前所获 得地最佳研究证据，同时结合临床 医生的个人临床经验，考虑患者的 价值和愿望，将三者结合，制订出 患者的临床措施。”Straus SE, Richardson
2、WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence-based Medicine: how to practice and teach EBM. 2005 Elsevier传统医学和循证医学不同 循证医学循证医学 以所能获得的最佳研究证据为依据（包括最适宜的 诊断方法，最精确的预后估计，最安全有效的治疗 方法） 对多种治疗选择进行分析比较 病人参与治疗的选择 传统医学传统医学 以理论推导和个人经验为依据 病人不参与治疗的选择循证医学产生背景一、临床科研方法学兴起临床决策应以临床的宏观依据为证据临床决策应以临床的宏观依据为证据随机对照试验（Randomized control
3、led trial RCT） 得到广泛认可，得出的结论与药理学实验的结论有所不同有些理论上应该有效的 疗法被临床试验证实无效有些认为无效或疗效不肯定 的方法被临床试验证实有效二、临床经济学的发展医疗费用的增长医疗保险业的兴起医院为患者提供有效、合理、价廉的诊治措施为患者提供有效、合理、价廉的诊治措施三、制药业的发展 临床新药层出不穷，特别是出现多种同一类药或同一种作用机制的药物使临床医生面临困惑的选择，而药理学不能帮助解决这个问题依靠临床试验来帮助选择药物依靠临床试验来帮助选择药物四、临床证据的出现大样本的RCT和Meta分析的结果，让临床医生不得不承认正确的临床客观证据才是正确的临床客观证据
4、才是“ “金标准金标准” ”循证医学的目的是更好地解决临床问题 发病与危险因素认识与预防疾病 疾病的早期诊断提高诊断的准确性 疾病的正确合理治疗应用有疗效的措施 疾病预后的判断改善预后，提高生存质量 合理用药和促进卫生管理及决策科学化氟卡尼（Flecainide）和CAST试验 氟卡尼于1975年被合成，1987年被FDA批准应用 在Ic类药中抗室性心律失常效果最好 心律失常抑制试验(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial ,CAST)研究 短期结果：氟卡尼可以抑制80室早、90室速 长期随访结果：在随访治疗的18月中，服氟卡尼的 病人组约10%死亡，其死亡率
5、是服安慰剂组病人的 2倍尽管在机制上可认为氟卡尼是完美的，它可以 减少心律失常，但是其药物的毒性却有害而无益。以循证医学指导心血管病临床实践Acquire 采集最佳证据Appraise 评阅证据Apply 应用于病人Assess 评价病人Ask 提出临床问题5A临床情景举例： 一个65岁男性，在过去8个月中反复发生稳定性心绞痛，医生想知道的是，与药物治疗相比，PCI手术是否能够预防心肌梗死发生，或减少死亡的危险?评价患者( Assess)提出临床问题( Ask)Patient/ PopulationOutcomeIntervention/ ExposureComparison临床问题的组成PI
6、CO稳定性心绞痛 病人经皮冠状动脉 介入治疗 （PCI）最佳 药物治疗 （OMT） 减少 患者的死亡 或 心肌梗死发生收集证据(Acquire) 与同事、专家、药厂联系获得未发表的 文献，如学术报告、会议论文、毕业论 文等 查阅期刊、电子光盘检索 电子数据库 随机对照临床试验（Randomized Controlled Trial, RCT)高质量(双盲、大样本、多中心、随机、对照）临床试验是证据的基石 荟萃分析 (Meta-Analysis)在批判和评价的基础上收集证据，以统一的方法进行综合，有助 于避免小样本导致的偏倚，是众多分析的总分析 系统综述(Systemic Review） 系统全
7、面地收集全世界 所有已发表或未发表的临床研究，筛选出 符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论。提供临 床研究中最佳、最新的资料临床问题CochraneLibrary系统综述No-系统综述StopDARE系统综述No 系统综述StopCENTRALRCTsNo-RCTStopPubmed Clinical QueriesNo StudyRCTs Cohort StudiesOther StopDatabase of Abstracts of Reviews of EffectivenessCentral Register of Controlled trialPubMed Genera
8、l Search / Other Database快速收集证据的步骤注意：现在你 可能会检索到 质量低的研究COURAGE试验 (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation )临床情景:65岁男性，稳定性心绞痛，PCI手术是否能够预防心肌 梗死发生，或减少死亡的危险?专家推荐COURAGE试验 DARE（Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness） CENTRAL (Central Register of Controlled t
9、rial)收集证据(Acquire)结果：COURAGE 试验 (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation )该试验选取了来自美国和加拿大共2287例患者2287例患者均接受理想的药物治疗，包括他汀类药物、抗血小板治疗、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂（ACEI/ARB）和阻滞剂。所有患者应用强化降脂治疗使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达到6085mg。抗缺血药物治疗包括长效的美托洛尔、氨氯地平和硝酸酯类药物。在此基础上，患者被随机接受或不接受血管成形术治疗。随访2.57年
10、，随访的中位数时间4.6年。5年随访快结束时，两组中超过70的病人都不再受心绞痛的折磨，而它是心肌血供受限最常见的症状。Am J Cardiol. 2007 Jan 15;99(2):208-12.N Eng J 2007, 3 在稳定型冠心病患者接收了最佳的药物 治疗后，PCI手术不能降低患者死亡、心 梗或其他主要心血管事件的风险。 COURAGE试验结论：确定证据是否无偏的或无误的 结果是不是真实? 结果是什么? 这些结果能否应用于我的病人?评阅证据(Appraise)COURAGE试验药物治疗组和PCI组是否随机分组？ 是， COURAGE试验两组病人的基线均衡1. 随机分配 （Rand
11、omized)2. 确立追踪(Ascertainment)估计及分析疗效是否包括了大部分病人？估计及分析疗效是否包括了大部分病人？ COURAGE试验随访结束时，药物治疗组和PCI组 各有97和107人失访（P=0.51)3. 測量(Measurements) 病人及医生是否都不知道治疗组别 (盲法)？ 测量方法是否客观及标准化 ？COURAGE试验：有独立的数据和安全监测小组；试 验执行委员会下的独立数据协调中心进行数据管理和统 计分析，实行盲法; 终点判断标准化真实效应 (Real Effect ) 意向治疗分析( Intention-To-Treat, ITT ) COURAGE试验：
12、如果病人在分配到手术组后，没有手术前就已死亡，这 个病人是否应在最后分析中包括进去？（是） 一部分病人随机分组后，最终做了搭桥手术，这部分病 人的预后如何统计？（遵循ITT原则，按照最初分组的 组别）原则：病人被随机分配后，不论是退出、没有接受治疗或 作交叉试验，都必须纳入最初之组别进行分析？COURAGE试验中，药物治疗组和PCI组最终做搭桥手术的例 数是否存在统计学差异？是否由此造成结果的偏移？证据水平类别类别证证据来源 A从多个设计设计 很好的RCT通过过meta分析 获获得；或来自把握度很高的随机对对照 临临床试验试验 B至少有一项设计项设计 很好的RCT；或来自 把握度低的随机对对照
13、试验试验 C来自设计设计 很好的非随机对对照、前后对对 照、队队列研究或配对对的病例对对照研究( 半试验试验 性) D来自设计设计 很好的非试验试验 性研究，如对对 比性和相关性描述性研究和病例分析 E来自病例报报告和临临床实实例C类，包括专 家共识、病例 研究或治疗规 范（小样本研 究、回顾性研 究或注册登记 资料）(modified from NHMRC)推荐级别分级级证证据来源临临床推荐IA类证类证 据或多个B、C 、D类证类证 据，且结结果 均一致没有禁忌证证就可使用IIa来自B、C、D类证类证 据 ，结结果基本一 致;证证 据、观观点倾倾向于有用 、有效在理由充分时时可以使用，应应
14、随时时注意新证证据的发发表IIb来自B、C、D类证类证 据 ，但结结果不一 致;有 益、有用、有效性的 证证据、观观点不够够确定具有不确定性，可用可不用 ，但一般没有不用的充分理 由，就应该应该 使用III缺乏证证据或证证据甚少 ;有证证据和（或）一般 同意该该治疗疗无用、无 效而对对某些 病人可能 有害同CCOURAGE 的证据级别 如何？结果应用于病人（Apply） 我的病人是否与之相同？ 年龄 （COURAGE试验中病人年龄比自己病人大还是小）？ 同时伴随情况：如有无伴发病，所服药物 依从性：是否会由于其他存在的原因使我的 病人不可能依从此方案？ 其他相关因素 ？以循证医学为基础的 临床
15、实践指南(Evidence-based Clinical Practice Guideline)临床实践指南证据来源 最新多中心RCT文章 以RCT为基础的系统综述 设计很好的非RCT文章 纳入专家意见并非所有临床问题都能收集到RCT和系统综述 2007慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南 2006 欧洲心脏病学会稳定型心绞痛诊治指南临床情景:65岁男性，稳定性心绞痛，PCI手术是否能够预防心 肌梗死发生，或减少死亡的危险? 实用性： 参考国外现有的实践指南时，要注意其质量 高低，要判断其真实性、可靠性、合理性， 不可一味“洋为中用”，要结合中国实际情况，如需要考虑政府政策、医疗保险政策、病 人接受能力、医疗机构条件等从证据到临床决策原 始 研 究（RCT ）系统综述/Meta分析实践指南临床决策医师临床 经验病人的需要病人有否不能使用指南的理由RCT循证医学 系统综述循证医学 meta-分析循证医学病人的关心和环境结合 临床专业知识应用 最佳研究证据EBMEBM如果没有最好、最新的 证据，则我们可能采用过 时或有害的治疗诊断措施 ！循证医学：应用研究结果来帮助病人谢 谢
