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1、第二节 血 证目的要求l1了解概念及临床特征l2熟悉外感、内伤等多种原因。l3掌握病机主要为气火逆乱，血不循经，络伤血溢。l4掌握治疗原则为治血、治火、治气，熟悉血证的应 急处理。l5掌握各种常见证型的辨证论治。l6了解预防调护。【概述】 一、概念l血证：凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下渗 于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾 患，统称为血证。l证候特征 ：血证具有明确的证候特征出血。包括不 同病症：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。二、文献摘要l内经血溢、血泄、血 、咳血、呕血、溺血 、溲血、便血等。 l诸病源候论-血病诸候称为血病l医学正传-血证以“血证”名之1、
2、名称2、病因病机l内经 生理、病理l济生方-失血论治多种原因 热 出血l素问玄机原病式.热类主由热盛所致l诸病源候论-血病诸候称为血病，详解各种血证 病因病机l景岳全书.血证-“火盛”、“气虚”3、治疗l金贵要略最早记载 泻心汤 吐血柏叶汤 治黄土汤 便血备急千金药方犀角地黄汤先醒斋医学广笔记治吐血三要法1、益行血不宜止血2、益补肝不宜伐肝3、益降气不宜降火血证论 止血四法止血消瘀宁血补血病因病机1、感受外邪风热燥邪 损伤上部脉络湿热、热 损伤下部脉络2、情志过极 肝郁化火横逆犯胃上逆犯肺3、饮食不节热积胃肠湿热损脾伤气蕴结肠道下注肾膀胱灼伤脉络，迫血妄行 4、劳欲体虚5、久病之后心脾肾气（阳
3、）虚肺心肝肾阴虚火旺久病入络热病伤阴，血行不畅离经之血留积体内气虚不摄，血溢脉外 出血 灼伤脉络，迫血妄行 瘀血阻络，血不循经 过食辛辣厚味恼怒（一）主要病机 外感湿热燥火实火 湿热内蕴 实症火热 肝郁化火虚火：阴虚火旺气虚气虚 阳气两虚火热熏蒸，迫血妄行气虚不摄，血溢脉外瘀血阻络，血不循经 （日益受重视）虚症或虚中夹实转化（二）影响预后的因素 好坏病因外感、新病内伤、久病出血量少多兼症无发热 、咳喘、脉数等景岳全书血证“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治 ，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”二、诊查要点（一） 、诊断依据1鼻衄 :(1)血自鼻道外溢。（2）非因外伤、倒
4、经所致。2齿衄 ：(1)自齿龈或齿缝外溢。（2）且排除外伤所致者。 咳血： （1）病位：血由肺、气道而来。（2）出处：经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一 咯即出（3）性状：血色鲜红，或夹泡沫，或痰血 相兼、痰中带血。（4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等 肺系病证。（5）理化检查：胸片、CT、气管镜吐血： ( 1）病位：胃（食道、十二指肠、胆道）；（2）出处：随呕吐而出；（3）性状：颜色 咖啡色(紫暗）、鲜红；常夹有食物残 渣；柏油便或暗红便； （4）病史：胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重症时（ 应激），服用有些药物；（5）理化检查：胃镜确定 OB（+）；（6）排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳
5、血。便血：( 1）病位：胃肠；（2）出处：肛门；（3）颜色：鲜红、暗红（紫暗）、柏油便；（4）病史：胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝硬化；（5）理化检查：OB（+）。尿血：( 1）病位：泌尿系；（2）出处：尿道口；（3）颜色：轻-黄、中-红或夹血丝、重-肉眼血尿（ 无痛）；（4）病史：有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无；（5）理化检查：尿Rt-红细胞等。紫斑：( 1）病位：血液、胶原系统；（2）出处：肌肤，尤以下肢为甚；（3）特点：青紫斑点，小-针尖、大-成片，隐于肌肤之内， 压之褪色；（4）重者：鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏；（5）理化检查：血小板减少，毛细血管脆性实验（+）。二、病证鉴别（一）鼻
6、衄1、内科鼻衄与外伤鼻衄2、内科鼻衄与经行鼻衄外伤鼻衄：碰伤、 挖鼻 血管破裂， 多在一侧，局部止 血后不在出血经行鼻衄：倒经、逆经， 月经周期 ，经前或经期 （二）齿衄齿衄出自齿龈、齿缝舌衄出自舌面，舌面上针眼样出血点（三）咳血1、辩明咳血吐血咳血 吐血病史肺痨、咳嗽、 喘证，心悸、 怔忡胃痛、胁痛、黄疸、癥 积 先兆症状喉痒、咳嗽、胸闷等恶心、胃脘不适、头晕 等出血方式血由肺来，随咳嗽而出血由胃来，随呕吐而出血的性状血色鲜红 、常夹有泡沫痰涎血色鲜红 或紫暗，常夹有食物 残渣 出血之后 症状可有痰中带血数天，除非咽 下大量血液，否则大便色正 常无痰中带血现象，但大便多呈 黑色咳血 口腔出血
7、病史肺痨、咳嗽、 喘证，心悸、 怔忡鼻咽部、齿龈 、口腔等其它部 位病变 先兆症状喉痒、咳嗽、胸闷等 无出血方式血由肺来，随咳嗽而出随唾液而出血的性状血色鲜红 、常夹有泡沫痰涎纯血,出血量少2、咳血与口腔出血（四）吐血咳血鼻腔咽喉（五）便血与痢疾、痔疾的鉴别便血痢疾痔疾起病一般多缓急较急病程或短或长大多较短长便血 特点大便带血或全为血 便，色鲜红 ，暗红 或呈黑便，无里急 后重，无内、外痔 （出血）发现粪便呈脓血相兼，且 有腹痛，里急后重， 肛门灼热等症便时或便后出血，常 伴有异物感或疼痛， 做肛门或直肠检查 时可发现 内、外痔 （出血）、肛裂 全身 症状随征候的不同，有 寒热虚实的不同表 现
8、初期有恶寒、发热 、 头身疼痛的外邪入侵 的症状除反复大量的出血外 ，一般无明显的全身 症状（六）尿血、血淋、石淋疼痛与否疼痛 血淋不痛 尿血石淋尿血伴有尿中夹有砂石小便涩滞不畅或小便时有中断或腰腹绞痛检查-结石或砂石排出则痛止（七）紫斑与出疹鉴别紫斑出疹性状紫斑呈点状或片状疹如粟米状是否高出皮 肤隐于皮肤之内高出于皮肤触压触之不碍手 压之不腿色触之碍手 压之腿色（八）紫斑与温病发斑鉴别温病发斑紫斑学科归属外感热病内伤杂 病起病起病急骤反复发作，病势和缓全身症状高热烦 躁，头痛如劈，昏 狂谵妄，四肢抽搐，鼻衄、 便血，舌质红绛多无发热 也有发热 ，口渴，但相对仍 较和缓，神志清楚，舌红而 不绛
9、预后病情险恶传变有卫气营血传变无卫气营血传变紫斑与丹毒的鉴别丹毒：皮肤病（皮内网状淋巴管炎） 皮肤色红如涂丹，轻者压之退色，局部皮肤灼热疼痛紫斑：内伤杂病，皮下出血如点如斑，压之均不腿色，隐于皮肤之内局部皮肤无灼热疼痛热盛迫血证虚火旺证气虚不摄证病势急缓缓病程短长长症状发热 ，烦躁，口 渴欲饮，便秘，尿 黄反复出血，伴有口干 咽燥，颧红 ，潮热 ，盗汗，头晕 ，耳 鸣，腰膝酸软反复出血，伴有神情倦 怠，心悸，气短懒言 ，头晕 目眩，食欲不 振，面色苍白或萎黄 舌脉舌质红 ，苔黄，少 津，脉弦数或滑数舌质红 ，苔少，脉 细数舌质淡，脉弱（九）血证主要类证的鉴别（三种证候的特征）三种证候的特征）三
10、、相关检查l鼻衄l齿衄l咳血l吐血l便血l尿血l紫斑血Rt：红细胞白细胞血小板血红蛋白血沉、痰培养、痰-抗酸杆菌、脱落细胞、x线、 支气管镜或造影、CT胃镜、钡餐、彩色多普乐、胃液分析、血管造影OB 、便Rt、直肠指诊、结肠镜、血管造影胶囊内镜尿Rt、尿液细菌学检查、彩色多普乐、x线 、相差镜检、膀胱镜血、尿Rt，便OB、凝血四相、毛细血管脆 性试验、骨穿辨证论治一、辨证要点1、辨病证的不同2、辨脏腑病变之异3、辨证候之虚实原因 口中出部位 尿道口肛门吐血咳血尿血血淋便血痔疮 鼻衄 在肺、胃、肝吐血 在胃、肝 齿衄 在胃、肾尿血 在膀胱、肾、脾实 初病 火热迫血虚 久病 阴虚火妄、气虚不摄，阳
11、气虚衰二、治疗原则原则有三：治火、治气、治血 l1治火 实火当清热泻火虚火当滋阴降火 l2治气 实证当清气降气虚证当补气益气l3治血 根据病因病机 凉血止血收敛止血 活血止血 三、分型论治l鼻衄l齿衄l咳血l吐血l便血l尿血l紫斑（一）鼻衄辨证论治简表分类主症兼症 病机 治法 主方 热邪犯肺 证 鼻燥衄 血口干咽燥，或兼有身热、咳嗽 痰少等症，舌质红 ，苔薄，脉 数肺内积热 迫血妄行 清泄肺热 ， 凉血止血 桑菊饮 胃热炽 盛 证 血色鲜 红 口渴欲饮，鼻干，口干臭秽， 烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉 数。 胃火上炎 迫血妄行 清胃泻火 凉血止血 玉女煎 肝火上炎 证 鼻衄， 时发时 止 头痛，目
12、眩，耳鸣，烦躁易怒 ，两目红赤，口苦，舌红，脉 弦数 肝火上炎 迫血妄行 清肝泻火 凉血止血 龙胆泻肝汤 （*木通？！ ） 气血亏虚 鼻衄， 血色淡 红 或兼齿衄、肌衄，神疲乏力， 面色恍白，头晕 ，耳鸣，心悸 ，夜寐不宁，舌质淡，脉细无 力。 气虚不摄 血溢脉外 补气摄血 归脾汤 （二）齿衄辨证论治简表分类 主症 兼症 病机 治法 主方 胃火炽盛 齿衄血 色鲜红 齿龈红肿 疼痛，头 痛，口臭，舌红， 苔黄，脉洪数 胃火上熏 灼伤脉络清胃泻火 凉血止血 加味清胃散 合泻心汤 阴虚火旺齿衄， 血色淡 红 起病较缓 ，常因受 热及烦劳 而诱发 ， 齿摇 不坚，舌质红 ，苔少，脉细数 虚火上炎 损伤
13、 脉络滋阴降火 凉血止血 六味地黄丸 合茜根散（三）咳血辨证论治简表 G H I分类 主症 兼症 病机 治法 主方 燥热伤肺 喉痒咳嗽，痰 中带血 口干鼻燥，或有 身热，舌质红， 少津，苔薄黄， 脉数 燥热犯肺 肺络受损清热润肺 宁络止血 桑杏场 肝火犯肺 咳嗽阵作，痰 中带血或纯血 鲜红 胸胁胀痛，烦躁 易怒，口苦，舌 质红，苔薄黄， 脉弦数 肝火上炎 损伤肺 络清肝泻肺 凉血止血 泻白散合黛 蛤散 阴虚肺热 咳嗽痰少，痰 中带血或反复 咳血，血色鲜 红 口干咽燥，颧红 ，潮热盗汗，舌 质红，脉细数 阴虚火旺 灼伤肺络滋阴润肺 宁络止血 百合固金汤 （四）吐血辨证论治简表 J K L 分类
14、主症 兼症 病机 治法 主方 胃热壅盛 吐血色红或 紫黯，常夹 有食物残渣 脘腹胀闷，甚则 作痛，口臭，便秘 ，大便色黑，舌质 红，苔黄腻，脉滑 数 热伤胃 络清胃泻火 化瘀止血 泻心汤合十 灰散 肝火犯胃 吐血色红或 紫黯 口苦胁痛，心烦易 怒，寐少梦多，舌 质红绛 ，脉弦数 肝火横逆 灼伤胃络泻肝清胃 凉血止血 龙胆泻肝汤 或合用十灰 散 气虚血溢 吐血缠绵不 止，时轻时 重，血色暗 淡 神疲乏力，心悸气 短，面色苍白，舌 质淡，脉细弱 气不摄血 血溢胃内健脾养心 益气摄血 归脾汤 （五）便血辨证论治简表 M N O分类 主症 兼症 病机 治法 主方 肠道湿热便血鲜 红 大便不畅或稀溏 ，
15、口苦，舌苔黄 腻，脉濡数 湿热蕴 结 肠络 受 损清热祛 湿和营 止血 赤小豆当 归散合地 榆散 脾胃虚寒 便血紫黯 ，甚则 黑色 腹痛隐隐 ，喜热 饮，面色不华， 神倦懒言，便溏 ，舌质淡，脉细 中焦虚寒 血溢肠 胃健脾温中 黄土汤 气虚不摄便血色 红或紫 黯食少体倦，面色 萎黄，心悸，少 寐，舌质淡，脉 细中气亏虚 血溢肠 胃益气摄 血归脾汤（六）尿血辨证论治简表 P Q R S 分类 主症 兼症 病机 治法 主方 下焦热盛小便黄赤，灼 热带血，血色 鲜红心烦，面赤，口疮 ，口渴，舌红，脉 数热伤脉 络 血渗膀胱清热泻火 凉血止血小蓟饮子肾虚火旺 小便短赤带血 头晕耳鸣，神疲， 红潮热，腰膝酸软 ，舌质红，脉细数 虚火内怾 灼伤脉络滋阴降火 凉血止血 知柏地黄 丸 脾不统血 久病尿血 甚或兼见齿衄、肌 衄，食少，体倦乏 力，气短声低，面 色不华，舌质淡， 脉细弱 统血无力 血渗膀胱补脾摄血 归脾汤 肾气不固 久病尿血
